Placebo-effect

Tegenwoordig verstaan we onder een placebo een in uiterlijk, geur en smaak niet van een echt geneesmiddel te onderscheiden nepmiddel, zonder farmacologische werking, dat gebruikt wordt bij onderzoek naar het effect van geneesmiddelen. In zo’n onderzoek wordt een aantal goed vergelijkbare patiënten met een zelfde aandoening in twee groepen verdeeld, waarbij de ene het te testen middel krijgt en de andere een placebo. Tot het eind van het onderzoek weten patiënten noch onderzoeker wie wat krijgt (‘dubbelblind’). Als het geheim tenslotte wordt onthuld kan eenvoudig worden nagegaan of het te testen middel inderdaad meer effect had dan de placebo en dus als werkzaam kan worden beschouwd. Toen dit soort onderzoek voor het eerst gedaan werd, stuitte men op een verrassend verschijnsel dat ‘placebo-effect’ is gaan heten. Dit is het verschijnsel dat niet alleen het echte middel, maar ook de placebo een gunstige werking heeft op de klachten waarmee de te bestrijden ziekte gepaard gaat, zij het in mindere mate. Bij sommige klachten kan dit effect zelfs heel sterk zijn. Een volledige verklaring voor dit fenomeen ontbreekt nog, maar het ligt voor de hand dat psychologische factoren een hoofdrol spelen. De laatste 40 jaar heeft men intensief studie van het verschijnsel gemaakt en dit heeft interessante resultaten opgeleverd.

Zo is gebleken dat het succes van elke therapie, nep of echt, voor een kleiner of groter deel op placebowerking berust. Hierbij speelt de gevoeligheid voor suggestieve beïnvloeding van de patiënt natuurlijk een rol, maar evenzeer de persoonlijkheid van de therapeut en de ‘setting’ waarin de behandeling plaatsvindt. Zelfs wanneer er helemaal geen (nep)geneesmiddel in het spel is, kan het placebo-effect optreden. Een medisch onderzoek, bijvoorbeeld, kan op zichzelf soms al een vermindering van klachten tot gevolg hebben, nog voordat er van enige therapie sprake is. Dit effect is groter naarmate het onderzoek zorgvuldiger en met indrukwekkender apparatuur is verricht. Een autoritaire arts of kwakzalver die met grote beslistheid een (pseudo)diagnose stelt, veroorzaakt een groter placebo-effect dan een die aarzelt of die zich als gelijke van de patiënt opstelt en deze laat meedelen in zijn onzekerheid. Ook het uiterlijk van het middel speelt een rol: injecties hebben meer effect dan tabletten of capsules, terwijl ook de kleur van belang is.

Het is duidelijk dat bij dit alles van overheersende betekenis is wat de patiënt op voorhand van de bekwaamheid van de therapeut en de geneeskracht van de therapie verwacht. Wondermiddelen zoals homeopathische medicijnen veroorzaken een groot placebo-effect omdat er ook wonderen van worden verwacht. Nepmorfine blijkt een sterkere pijnstillende werking te hebben dan nepaspirine. Nieuw geïntroduceerde echte geneesmiddelen hebben in het begin, wanneer de verwachtingen nog hoog gespannen zijn, vaak meer succes dan later. Maar ook de verwachting die de therapeut heeft van zijn eigen medisch handelen speelt een rol. Een genezer die echt gelooft in wat hij doet, ook al is het de grootste onzin, veroorzaakt een krachtiger placebo-effect dan een ordinaire bedrieger.

Men heeft niet kunnen vaststellen dat er een bepaald type patiënten bestaat dat speciaal gevoelig is voor het optreden van placebo-effecten, wel dat de gevoeligheid van ieder individu kan verschillen naarmate de omstandigheden anders zijn. Placebowerking heeft voornamelijk betrekking op zogenoemde ‘subjectieve’ verschijnselen zoals pijn, eetlust, welbevinden e.d. Maar ook ‘objectieve’, meetbare verschijnselen zoals de bloeddruk en de activiteit van het immuunsysteem kunnen worden beïnvloed, zij het in veel mindere mate. Al te hoge verwachtingen mag men echter niet van placebotherapie koesteren: ernstige ziekten zijn er niet mee te genezen. Het behoeft geen betoog dat het succes, dat men soms van alternatieve geneeswijzen ziet, volledig op placebowerking berust. De alternatieve genezer zelf lijkt de verpersoonlijking van de placebo: iemand die in uiterlijk, gedrag, apparatuur en jargon zoveel mogelijk probeert te lijken op een arts, zonder over dezelfde kennis en autoriteit te beschikken.

De laatste tijd wordt er in kringen van reguliere gezondheidszorgwerkers wel eens voor gepleit om het placebo-effect meer uit te buiten en in dit opzicht dus een voorbeeld te nemen aan kwakzalvers. Dit roept interessante ethische vragen op. Moet een arts zijn patiënten gaan bedriegen voor hun bestwil? En moet hij weer de paternalistische, autoritaire stellingen betrekken die hij de laatste decenniën juist heeft verlaten? Het antwoord op deze vragen kan toch haast niet bevestigend luiden. Beter lijkt het om de placebowerking van de medische situatie te optimaliseren door een geduldige, belangstellende, invoelende houding in de spreekkamer, door een zorgvuldig onderzoek en door een in voor de patiënt begrijpelijke termen gehouden bespreking van de diagnose en het behandelplan. Daarbij zijn overdreven magie en rituelen en het toepassen van nepbehandelingen als acupunctuur en homeopathie bepaald ongewenst. Want aan placebotherapie kleven ook ernstige bezwaren:

1. Het risico bestaat dat een noodzakelijke echte therapie niet of te laat wordt gegeven.
2. Placebo-effecten zijn niet goed te voorspellen, omdat ze van allerlei factoren afhankelijk zijn die met de aandoening zelf niet te maken hebben. De ene keer is er wel placebowerking, de andere keer niet.
3. Placebotherapie is niet meer dan symptoombestrijding. De werkelijke oorzaak van ziekten wordt niet weggenomen.
4. Het voornaamste bezwaar is misschien wel dat het mensen afhankelijk maakt omdat het effect gebonden is aan een genezer in wie men vertrouwen heeft of aan een bepaalde therapeutische setting.