Acupunctuur is placebo

Edzard Ernst (2008)

De arts Edzard Ernst, hoogleraar in de complementaire geneeskunde in Exeter, schreef samen met wetenschapsjournalist Simon Singh Trick or Treatment: The undeniable facts of alternative medicine (2008, ISBN 978-0-393-06661-6). We citeren een passage (p. 83) aan het eind van hoofdstuk 2, ‘The truth about acupuncture’, p. 36-88.

1. De traditionele beginselen van acupunctuur zijn buitengewoon gebrekkig, omdat er helemaal geen bewijs is voor het bestaan van qi (chi) of meridianen.

2. In de laatste dertig jaar zijn er een enorm aantal klinische onderzoeken geweest, die toetsten of acupunctuur wel of niet effectief was voor de behandeling van tal van aandoeningen. Sommige van deze onderzoeken suggereerden dat acupunctuur werkt. Helaas zijn de meeste zonder goede placebocontrolegroepen en van slechte kwaliteit. De meerderheid van de positieve onderzoeken is daarom onbetrouwbaar.

3. Systematische overzichten, die zich richten op het toenemende aantal onderzoeken van hoge kwaliteit, hebben betrouwbare en duidelijke conclusies opgeleverd: acupunctuur werkt onder een groot aantal omstandigheden niet, tenzij als placebo. Als men dus ziet dat een kliniek of ziekenhuis met acupunctuur adverteert, dan kan men aannemen dat die niet echt werkt, behalve misschien bij de behandeling van bepaalde types pijn en misselijkheid.

4. Er zijn enkele onderzoeken van hoge kwaliteit die steun geven aan het gebruik van acupunctuur voor bepaalde types pijn en misselijkheid, maar er zijn ook onderzoeken van hoge kwaliteit die deze conclusie weerspreken. Kortom, het bewijs in dezen is noch consistent, noch overtuigend. Het gaat om randgevallen.

Al eerder (2005) had professor Ernst dergelijke conclusies getrokken, zie: Acupuncture – a critical analysis, Journal of Internal Medicine, vol. 259 (2), p. 125-137.

Barker Bausell (2007)

The biostatisticus professor R. Barker Bausell was directeur van een onderzoeksinstituut van de National Institutes of Health, en het was zijn taak om randomized clinical trials (RCT’s) te begeleiden en te analyseren die de werking van acupunctuur tegen pijn onderzochten. Hij schreef Snake Oil Science: The Truth about Complementary and Alternative Medicine (2007, ISBN 978-0-19-531368-0). In dit boek beschrijft hij alle haken en ogen die er aan zulk onderzoek zitten. Het probleem bij acupunctuur-RCT’s is dat blinderen lastig is. Men moet zich heel erg uitsloven om een geloofwaardige placebo te vinden. Patiënten die met volle instemming meedoen aan zo’n RCT verwachten uiteraard iets van dat naaldengedoe, dus als de ‘placebo’-behandeling daar niet voldoende op lijkt, dan kan men niet spreken van dubbelblind placebo-gecontroleerd, ook niet als de auteur van een artikel dat stellig beweert. Bovendien, men kan nog zulke goede nepnaalden gebruiken in de controlegroep, er zijn vaak aanzienlijk meer patiënten in de groep met de ‘echte naalden’ die denken dat ze een ‘echte’ behandeling kregen, dan patiënten in de controlegroep die denken dat het om ‘echte’ acupunctuur ging.

Barker Bausell benadrukt dat je voor de kwaliteit van een onderzoek moet letten op een aantal aspecten:

1. Werd er goed geloot (in de vaktaal: gerandomiseerd) en was de gebruikte placebo wel geloofwaardig? Pas recent zijn er nepnaalden ontwikkeld die de illusie geven dat er geprikt wordt, zonder dat de huid doorboord wordt.

2. Waren er wel genoeg deelnemers? Per groep moeten er minstens 50 deelnemers zijn.

3. Was er niet te veel uitval? Als er een kwart of meer van de deelnemers aan een studie uitvalt, dan is dat verdacht. Een belangrijke reden voor uitval is dat de deelnemer het gevoel heeft dat hij of zij niets aan de behandeling heeft, bijvoorbeeld al dan niet terecht denkt toch maar een placebo te krijgen.

4. Werd het onderzoek gepubliceerd in een goed tijdschrift? Een onderzoek van acupunctuur dat wordt afgedrukt in een tijdschrift door en voor acupuncturisten kan dan wel peer reviewed heten, maar zulke tijdschriften zullen negatieve onderzoeken doorgaans weigeren en misschien ook niet zo kritisch zijn. Als men dus veel onderzoeken onderling wil vergelijken, moet men zorgen deze ingebakken publication bias te vermijden.

Professor Barker Bausell geeft vervolgens een lijst van alle RCT’s van alternatieve geneeskunde in vier toptijdschriften: JAMA, NEJM, Annals of Internal Medicine, en Archives of Internal Medicine in de periode 2000-begin 2007. Dat waren er 22, waarvan er vijf acupunctuur betroffen, namelijk voor cocaïneverslaving, chronische nekpijn, osteoartritis van de knie, chronische lage rugpijn, revalidatie na beroerte. Van deze 22 waren er 21 negatief, inclusief alle vijf die acupunctuur betroffen.

De Cochrane reviews zijn een serie overzichtsartikelen, en daarvan gaan er 16 over acupunctuur.

Ze betroffen: astma, paralyse van Bell (een meestal tijdelijke, eenzijdige verlamming van de aangezichtszenuw), beroerte, cocaïneverslaving, hoofdpijn, depressie, elleboogpijn, epilepsie, lage rugpijn, misselijkheid na chemotherapie, nekpijn, prikkelbare darm, revalidatie na beroerte, schizofrenie, schouderpijn, stoppen met roken. Daarvan waren er drie positief.

Als we iets verder kijken wat positief inhoudt: bij misselijkheid na chemotherapie ging het om vergelijking met ouderwetse geneesmiddelen tegen zulke misselijkheid. Bij acute lage rugpijn zijn er geen conclusies mogelijk, en bij chronische lage rugpijn houdt het effect maar kort aan. Bij acupunctuur voor nekklachten berust de positieve uitkomst van het overzicht op precies twee studies van lage kwaliteit.

Madsen (2009)

Alles bij elkaar is het bewijs dat acupunctuur niet meer is dan placebo overweldigend. Op 27 januari 2009 publiceerden enkele Deense onderzoekers (Madsen, Gøtzsche, Hróbjartsson) een overzicht van resultaten van acupunctuur bij pijnklachten (de gedrukte versie van het verslag is van twee weken later). Ze keken alleen naar onderzoeken met drie deelgroepen: geen behandeling, nepacupunctuur en echte acupunctuur. Ze wilden op die manier het placebo-effect meten. Ze vonden inderdaad dat er een statistisch gesproken flink placebo-effect was (dus een verschil tussen geen behandeling en nepacupunctuur), maar dat dit van weinig praktisch belang was. Het verschil tussen nepacupunctuur en echte acupunctuur was van dat verschil weer de helft. Gezien het feit dat bij acupunctuur blindering lang niet altijd zo goed is als de onderzoekers denken, is dit een bevestiging van het voorgaande.

Bij ‘weinig praktisch belang’ moet men natuurlijk bedenken dat in een serieus onderzoek de deelnemers doorgaans wordt verteld dat ze de kans lopen een placebo te krijgen. Dat kan een ander placebo-effect geven dan wanneer een gelovige patiënt een ‘echte’ acupuncturist consulteert.

Derry et al. (2006)

Het aantal overzichtsartikelen over acupunctuur is enorm, meer dan 1500. In 2006 publiceerden Derry et al. (Clin Med, 6, 381-386) een review of reviews, dat al eerder op deze website is aangestipt. De belangrijkste conclusies van Derry et al. zijn:

1. Systematic reviews neigen ernaar de toepassing van acupunctuur te ondersteunen, maar weinig onderzoeken hebben strikte toetsingscriteria gehanteerd.

2. Indien strikte toetsingscriteria worden gehanteerd (randomiseren, blinderen, uitkomsten van minstens 4 afzonderlijke onderzoeken of van meer dan 200 patiënten) blijven er slechts 35 systematic reviews over ter evaluatie.

3. Bij toepassing van strikte criteria was er geen enkele van de 35 systematic reviews die de toepassing van acupunctuur ondersteunde.

4. Zes systematic reviews van acupunctuur met meer dan 200 patiënten in dubbelblind en gerandomiseerde studies hadden goed bewijs voor géén effect.

Ter Riet (1989)

Deze conclusies stemmen goeddeels overeen met wat Ter Riet, Kleijnen, Knipschild al veel eerder hadden gevonden op basis van (toen) 100 RCT’s. Hun resultaten zijn het uitvoerigst weergegeven in een serie van 13 artikelen in Huisarts en Wetenschap (voor referenties zie elders op deze site) en in artikelen in British Journal of General Practice en Journal of Clinical Epidemiology. Op een lezing op het Skepsiscongres van 1989 zei Knipschild daarover: ‘Hoe beter het onderzoek is uitgevoerd, des te minder positief zijn de uitkomsten voor de acupunctuur’. En hij had ook kritiek op de beroepsorganisaties: ‘Men geeft toe de literatuur niet te kennen en zelfs nog geen tijd te hebben gehad om ons overzicht daarvan te lezen’. De meta-analyse van het effect van acupunctuur bij IVF waaraan Lex Bouter zijn Meester Kackadorisnominatie te danken had, illustreerde dit effect op treffende wijze: de enige twee studies met een placebogroep (dus studies waar de onderzoekers beter hun best op hadden gedaan) toonden geen effect.

Rob Nanninga (2008)

Eind 2008 publiceerde Rob Nanninga in het blad Skepter (jaargang 21, nr. 1) een uitvoerig overzichtsartikel, mede gebaseerd op bovengenoemde boeken en vele andere bronnen, inclusief tal van publicaties van RCT’s en overzichtsartikelen. Hij concludeert: ‘Het heeft er alle schijn van dat er geen echte naalden nodig zijn om met acupunctuur succes te kunnen boeken. … Het acupunctuureffect lijkt langzaam te verschrompelen naarmate er meer grote en placebo-gecontroleerde studies worden gepubliceerd.’

Geen vooroordeel

Als een woordvoerder van een club van arts-acupuncturisten of een van de basisartsen van die club dit tegenspreekt, dan hebben ze het niet alleen tegen een ‘vooroordeel’ van de VtdK, maar tegen tal van onpartijdige deskundigen die er een studie van gemaakt hebben, en die de resultaten van die studie ook hebben gepubliceerd. Dan moeten ze de argumenten van die deskundigen weerleggen, en dan alsjeblieft niet aankomen met een van de vijf acupuncturistensmoezen die Singh en Ernst op bladzijde 84-86 van hun boek bespreken.

Naschrift januari 2010

In  Sham acupuncture may be as efficacious as true acupuncture: a systematic review of clinical trials bespreekt H.H. Moffet een verzameling van alle 38 onderzoeken uit 2005 en 2006 waarin ‘echte’ acupunctuur werd vergeleken met nep-acupunctuur, namelijk ‘goede’ acupunctuurpunten versus ‘verkeerde’ acupunctuurpunten of punten die helemaal geen acupunctuurpunt zijn, en echt prikken versus oppervlakkig prikken of met versus zonder extra stimulering. Bij meer dan de helft (namelijk 22) van de studies was er geen significant verschil. De auteur vindt dat dit twijfels oproept aan de betekenis van de traditionele acupunctuurpunten.
Het is echter het zoveelste resultaat dat de hierboven beargumenteerde stelling ‘acupunctuur is placebo’ ondersteunt.

Naschrift augustus 2010
Die smoezen die Ernst en Singh noemen zijn kort samengevat (met tegenwerpingen)

1. ‘Er zijn ook RCT’s die aantonen dat acupunctuur werkt.’ Er zijn er echter veel meer die het tegenovergestelde aantonen.

2. ‘Acupunctuur is een individuele behandeling.’ Daar wordt rekening mee gehouden in RCT’s; reguliere behandelingen zijn trouwens ook vaak toegesneden op de individuele patiënt, maar maken gebruik van gegevens uit RCT’s.

3. ‘Acupunctuur heeft een eigen filosofie.’ De RCT heeft niets te maken met de onderliggende filosofie, alleen met de vraag of de behandeling werkt.

4. ‘Acupunctuur is te subtiel om te onderzoeken met een RCT.’ Als iets zo subtiel is dat je het niet kunt waarnemen als je zo precies mogelijk honderden patiënten vergelijkt en alle subjectieve foutenbronnen uitschakelt, bestaat het dan wel? Hoe had iemand anders de effecten dan ooit kunnen waarnemen?

5. ‘Misschien is nepacupunctuur wel even goed als echte acupunctuur.’ Wat is dan de clou van acupunctuur, als je niet echt hoeft te prikken, en ook niet op die punten in Chinese atlassen? Zou een warme handdruk dan ook niet werken? Wat houdt de acupunctuur eigenlijk in als de voorstanders zo makkelijk bereid zijn al die poespas voor onnodig te verklaren zonder overigens hun praktijk te veranderen?  

Nieuwsbrief

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site.

English summary

Acupuncture is a placebo treatment. This is the upshot of modern clinical investigations. Contrary to what some Dutch acupuncture physicians suggest, it is not merely the opinionated view of the Dutch Association against Quackery. Two recent books, Trick or Treatment by Singh and Ernst and Snake Oil Science by Barker Bausell, say so, an independent and thorough survey by noted Dutch skeptic Rob Nanninga says so, and both the conclusions of the review of reviews (2006) by Derry et al. and 1989 research by Ter Riet, Kleijnen and Knipschild support this conclusion. Likewise, the group of Hróbjartsson found in 2009 that the extra value of real acupuncture over placebo acupuncture is negligible. Given the fact that perfect blinding is almost impossible to achieve in acupuncture, the small difference might very well be due to incomplete blinding.