Hartcoherentietraining en slow-breathing: goed gebracht placebo-effect?

In 2008 besprak Catherine de Jong op deze site kort de hartcoherentietraining. De methode is ontwikkeld door Doc Childre, geen arts of fysicus, maar ooit eigenaar van een muziekstudio en later oprichter van het Institute of HeartMath. De Franse psychiater David Servan-Schreiber (1961-2011), auteur van bestsellers zoals Uw brein als medicijn en Antikanker, is een bekende promotor van deze therapie. De Jong nam de behandeling niet al te serieus en beschreef deze als een ‘vreemd lichaam’ in de medische wereld. Inmiddels past men binnen de reguliere ggz in Nederland hartcoherentietraining en de verwante slow-breathing steeds vaker toe tegen angst, depressie en stressgerelateerde psychische en lichamelijke klachten. Behalve in de ggz zie je beide trainingen vaak in het aanbod van coaching-, stressmanagement- en reïntegratiebedrijven en bij sommige niet-reguliere behandelaars. Instituten zoals HeartMath Benelux, GGZ Opleidingen en HartFocus promoten de methode in Nederland.

Kritische evaluatie

In het oktobernummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie inspecteren de Utrechtse Jan Houtveen (psychofysioloog), gezondheidspsychologen Hellen Hornsveld en hoogleraar Lorenz van Doornen samen met psychiater Jan van Trier de wetenschappelijke bewijzen voor harcoherentietraining en slow-breathing. Zij vroegen zich af:

– bestaat er inderdaad een positieve samenhang tussen het hebben van psychische klachten en een suboptimale hartslagvariabiliteit?

– Leidt het optimaliseren van de hartslagvariabiliteit specifiek tot een afname van de klachten?

Voor de haastige lezers alvast de conclusies: ‘Er bestaat onvoldoende empirische ondersteuning voor beide aannames’ en ‘deze interventies werken waarschijnlijk via niet-specifieke psychologische mechanismen.’

Behandeling en resultaat

Bij slow-breathing en hartcoherentietraining krijgt de patiënt te horen dat een te lage of suboptimale hartslagvariabiliteit ongunstig zou zijn voor de gezondheid. Achter een computerscherm wordt de patiënt vervolgens in een aantal sessies aangeleerd om de hartslag coherent te maken, o.a. door langzamer te ademen. Voor de technische uitleg van de methode verwijs ik de lezer graag naar het artikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie (TvP) en een andere publicatie van dezelfde auteurs in Directieve Therapie (waarin zij uitgebreid hun eigen onderzoek beschrijven). Geraadpleegde cardiologen kennen de techniek niet en op de site van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie is ook niets te vinden over hartcoherentietraining of slow-breathing.

De therapeutische werkzaamheid van de twee behandelingen willen Houtveen en collega’s niet ter discussie stellen; naast de focus op de hartslagvariabiliteit bestaat de behandeling immers ook uit overige psychologische technieken. Zij schrijven in een begeleidend persbericht bij het TvP-artikel: de methode ‘helpt wel, maar werkt mogelijk niet’. Er zou weliswaar een positief effect zijn aangetoond op mentale en fysieke gezondheid, maar het bewijsmateriaal dat de hartslagvariabiliteit hierbij een rol speelt, laat te wensen over. Er zijn alleen pilotstudies, openlabelonderzoeken en verkennende onderzoeken te vinden. Goed uitgevoerde gerandomiseerd gecontroleerde trials (RCT’s) zijn er nauwelijks.

Samenhang hartritme en klachten?

De eerste voorwaarde voor een werkingsmechanisme is: bestaat er een samenhang tussen het hebben van psychische klachten en een lage of suboptimale hartslagvariabiliteit? Uit de literatuur blijkt dat de aanname dat lagere hartslagvariabiliteit een toestand van balans weerspiegelt niet goed houdbaar is. De onderzoeken tonen kleine verschillen en tegenstrijdige bevindingen. Houtveen e.a. vonden in eigen onderzoek dat mensen met psychische en stressgerelateerde lichamelijke klachten geen lagere hartcoherentie hadden, ondanks dat ze veel meer negatieve emoties in hun dagelijks leven hadden. In twee meta-analyses concludeerden ook andere onderzoekers dat het bewijs voor een relatie tussen mentale gezondheid en hartslagvariabiliteit verre van overtuigend is.

Houtveen e.a. concluderen: ‘een lage hartslagvariabiliteit hangt waarschijnlijk wel samen met de lichamelijke gezondheid, maar overige verstorende factoren zoals sporten, genetische factoren en medicatie zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de vermeende samenhang met de mentale gezondheid.’

Minder klachten door optimaal hartritme?

Het ontbreken van een samenhang tussen hartslagvariabiliteit en mentale gezondheid sluit causaliteit dus uit, maar toch kijken auteurs nog naar de vraag: leidt ‘optimaliseren’ van de variabiliteit tot minder klachten? Om hier antwoord op te krijgen, zijn RCT’s met een ‘plausibel placebo’ nodig. Houtveen e.a. verrichtten zelf een kortdurende RCT naar het effect van langzaam ademhalen bij licht depressieve studenten. De proefpersonen waren direct na de sessies iets minder gespannen, maar dit effect ontstond ook in de placebogroep. Bij een ander onderzoek met vergelijking van mindfullnesstraining en een complete hartcoherentietraining had de eerste zelfs een iets groter effect zonder dat de hartcoherentie veranderd was. Slechts één RCT uit de literatuur voldeed enigszins aan de eis van een plausibel placebo (nl. met een vorm van passieve feedback). Daarin werd slechts een licht voordeel gevonden voor de actieve variant.

Niet-specifieke factoren

Niet-specifieke algemene therapiefactoren zijn vooral bij psychologische behandelingen van groot belang: denk aan de relatie met de professionele therapeut, een goede verklaring voor de therapie, rituele aspecten en de behandelruimte. Bij slow-breathing en hartcoherentietraining zijn deze factoren extra sterk: een wetenschappelijk klinkend fysiologisch verhaal, gebruik van computer en/of een speciaal fysiologisch meetapparaat, en aanmoedigende instructies wekken hogere verwachtingen bij patiënten. De auteurs benadrukken dat dit op zich al een corrigerend effect zal hebben op disfunctionele, negatieve opvattingen (zoals: ‘ik heb een levensbedreigende aandoening’). Verder combineert men de trainingen standaard met onder andere emotieregulatie, psycho-educatie en ontspanningtechnieken waarvan de werkzaamheid wel is aangetoond.

Ethisch probleem

Houtveen e.a. concluderen dat hartslagvariabiliteit en hartcoherentie niet bruikbaar zijn als fysiologische markers van de mentale gezondheid. Het ligt veel meer voor de hand eventuele effecten van de behandeling toe te schrijven aan niet-specifieke psychologische mechanismen.

Dit stelt de behandelaar voor een ethisch probleem. Houtveen e.a.: ‘Om te beginnen bestaat er de ethische plicht om niet te liegen over de vermeende werkingsmechanismen in de communicatie met een cliënt, en dus omstreden termen als ‘hart-breincommunicatie;’ niet te gebruiken. […] Verder geldt dat zolang we geen grip hebben op de specifieke werkingsmechanismen van deze trainingen, het onduidelijk is voor wie ze wel of niet geschikt zijn. Ook is er hierdoor nauwelijks mogelijkheid tot verbetering.’

Zij zijn vooral bang dat patiënten deze therapie aangeboden zullen krijgen, terwijl ze misschien beter af zouden zijn met behandelingen waarvan de werkzaamheid wel aangetoond is.

Ter illustratie van dit probleem noem ik een onderzoek uitgevoerd door Bregje Hartogs e.a., die bij 11 patiënten met een psychotische stoornis het effect van hartcoherentietraining als stressregulatie onderzochten. Als vorm van ‘controleconditie’ diende de wachtlijst (dus geen plausibel placebo). De conclusies bevestigen de waarschuwende woorden van Houtveen e.a.:

‘Uit dit pilotonderzoek blijkt dat patiënten met een psychotische stoornis baat kunnen hebben bij een hartcoherentietraining voor het omgaan met stress. Door de training krijgen sommige proefpersonen waarschijnlijk iets in handen om op stressvolle momenten rustig te blijven. De training lijkt […] echter niet te leiden tot het verbeteren van hartcoherentie en veranderingen in het ervaren van rust gaan niet per definitie samen met veranderingen in de hartcoherentiescores. Hoe en waarom de training dus tot positief effect leidt, is nog niet duidelijk.’

Houtveen en collega’s beschrijven een duidelijk probleem en het lijkt erop dat wat betreft hartcoherentietraining en slow-breathing behandelaren in de reguliere ggz terughoudend moeten zijn zo lang de werkzaamheid niet overtuigend is aangetoond.