Het helpt wel maar het werkt niet

Zij is niet de enige die zulke uitspraken doet. Sterker nog, voorstanders van alternatieve behandelwijzen zeggen dat heel vaak om daarmee het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van een behandeling goed te praten. Hoe kunnen we de paradox verklaren dat alternatieve therapieën die geen biologische basis hebben, toch tot tevredenheid bij de gebruikers leiden?

Een benadering is de redenering die Steven Rose gebruikt in zijn boek The Concious Brain (1976). (1) Rose wijst op het feit dat er verschillende niveaus zijn waarop men een (biologisch) verschijnsel kan beschrijven en verklaren. Hij schetst een model waarin hij acht niveaus onderscheidt:
1. natuurkundig;
2. chemisch;
3. anatomisch-biochemisch;
4. fysiologisch (eenheden);
5. fysiologisch (systemen);
6. psychologisch;
7. sociaal-psychologisch;
8. maatschappelijk.

Ieder van de verklaringen en beschrijvingen kan op zichzelf juist zijn. Wat relevant is, hangt af van het doel van de beschrijving. Om zijn redenering te illustreren gebruikt Rose het volgende voorbeeld: muziek kan beschreven worden door een natuurkundige in termen van trilling en toonhoogte, maar een muziekliefhebber zal muziek beschrijven zoals hij die ervaart, de ontroering die de muziek bij hem teweeg brengt. De natuurkundige en de muziekliefhebber beschrijven hetzelfde verschijnsel en hoewel de beschrijvingen niet van elkaar afgeleid kunnen worden, zijn beide legitiem.

Terug naar de geneeskunde. De traditionele uitkomstcriteria voor het evalueren van behandelingen zijn op het anatomische-biochemisch niveau. In het geval van kanker, het effect van een behandeling op het tumorproces. Neem als voorbeeld een vrouw met uitzaaiingen van borstkanker die behandeld wordt voor pijnklachten door botmetastasen. Een mogelijke behandeling is die met bifosfonaten. Daar wordt mee beoogd de osteoclasten te remmen. Het uiteindelijke doel van de behandeling is symptomatisch, pijnbestrijding. In termen van Rose: de behandeling is op niveau 3 (anatomisch-biochemisch), het effect is enerzijds ook op niveau 3, remming van osteoclasten, maar het uiteindelijk beoogde doel is minder pijn, en daarmee een beter welzijn, niveau 6, psychologisch. Er zijn nu drie mogelijkheden: (1) de osteoclasten worden geremd, de patiënt heeft minder pijn; (2) de remming van de osteoclasten is niet succesvol en de patient merkt ook verder geen effect van de behandeling; (3) er is geen remming van de osteoclasten – zoals blijkt uit een botscan – de patiënt heeft toch minder pijn en daarbij een wat beter welzijn.

De eerste situatie is uiteraard medisch gezien de meest wenselijke, maar het bewijs hiervoor is lastig en alleen mogelijk via dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. De derde situatie is er een die omschreven kan worden als: ‘het werkt niet (op niveau 3, er is immers geen effect op anatomisch-biochemisch niveau), maar het helpt wel’ (de patiënt geeft aan minder pijn te voelen, voelt zich energieker, het psychologisch niveau 6). Het is aannemelijk dat in de reguliere geneeskunde deze situatie zich nogal eens voor zal doen. In dit verband wordt van een placebo-effect gesproken. Met een placebo-effect wordt meestal bedoeld dat de interventie gericht op niveau 3, maar daar niet werkzaam, een effect heeft op niveau 6, de patiënt rapporteert minder pijn en voelt zich beter.

Het debat over alternatieve behandelingen zou aan helderheid winnen als duidelijk wordt afgebakend over welk niveau de discussie gaat. Het is aan de hand van het model van Rose makkelijk in te zien, dat met name veel van de discussies over het effect van alternatieve behandelwijzen heen en weer ‘zwalken’ tussen verschillende niveaus. Neem het haaienkraakbeen, tot voor kort een belangrijk bestanddeel van het houtsmullerdieet. Er wordt een effect beoogd op het biochemisch niveau, haaienkraakbeen als angiogeneseremmer. Maar ook nadat de haaienpopulatie gedecimeerd is, is de werking nog nooit aangetoond. De conclusie kan niet anders zijn dan dat er op het biochemisch niveau geen effect is. Er is wellicht een effect op het zesde niveau, de patiënt voelt zich wat beter, bijvoorbeeld doordat hij minder angstig is. Uiteraard is het daarbij voor de alternatieve arts nodig om de patiënt wijs te maken dat hij een middel in handen heeft dat een effect op de tumor heeft. Want zou hij zeggen wat hij eigenlijk zou moeten doen volgens de WGBO: ‘Van mijn behandeling met haaienkraakbeen is nog nooit aangetoond dat het een effect heeft op de tumor. Maar omdat u denkt dat het misschien wel zo is voelt u zich wellicht wat beter’, dan helpt deze alternatieve arts zijn eigen behandeling om zeep.

Noot

1. Rose, Steven, The Conscious Brain, New York, NY, U.S.A.: Random House, Incorporated, 1976.

Dit is de tweede column op de site van Geneeskundestudent. De eerste column staat in
Dokters die de weg kwijt zijn: Rare dokters