Kruiden en bijwerkingen op hart- en vaatstelsel

In een overzichtsartikel van 9 februari 2010 (1) geven onderzoekers van de befaamde Mayo Clinic in de Verenigde Staten een omvangrijk overzicht van wat bekend is over de giftigheid en werkzaamheid van een aantal veelgebruikte kruidenmiddelen. Kruiden blijken eens te meer niet de weldadige en ongevaarlijke middeltjes te zijn waarvoor velen ze aanzien. Eerder werd op deze website al gewaarschuwd voor gevaarlijke bijwerkingen van kruiden op de lever, bij operaties en meer in het bijzonder plastische chirurgie,, en veelvuldig voor vervuiling van kruidenpreparaten met bijvoorbeeld zware metalen. Zie hiervoor Kwik, lood en arseen in ayurveda- en TCM-middelen en de links aldaar.

Het artikel maakt duidelijk dat veel preparaten die veelvuldig worden gebruikt binnen de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCM) zorgen voor een verminderde of verhoogde afbraak van reguliere geneesmiddelen (zie hieronder sint-janskruid), of een verhoogde kans op bloedingen geven door effecten op de bloedplaatjes.

Ook veel reguliere geneesmiddelen kunnen deze bijwerkingen geven, maar deze zijn wel (grotendeels) bekend bij huisarts en apotheker. Zo registreert de apotheek elk geneesmiddel dat u gebruikt en waarschuwt u wanneer er twee (of meer) middelen tegelijkertijd zijn voorgeschreven die een mogelijke ‘interactie’ geven. Bij kruidenmiddelen zijn de precieze effecten op bijvoorbeeld metabolisme meestal niet goed onderzocht. Zelfs wanneer dat wel het geval is, zijn deze effecten doorgaans niet bij (huis)arts en apotheker bekend. Verder bestaan kruidenpreparaten doorgaans uit een mix van meerdere kruiden die vaak elk voor zich vele verschillende farmacologisch actieve stoffen bevatten, in diverse samenstellingen en gehaltes. Zelfs bij één enkel kruid kan het gehalte aan werkzame stoffen enorm uiteenlopen door verschillen in omstandigheden tijdens de groei. Over de onderlinge interacties van al die stoffen is nog veel minder bekend. Daarom is het optreden van bijwerkingen onmogelijk te voorspellen.

Geen enkel kruidenpreparaat is bewezen effectiever dan reguliere medicatie, maar van geregistreerde medicijnen zijn wel de veiligheid en interacties met andere middelen onderzocht. Daarom zijn kruidenpreparaten als geneesmiddel altijd af te raden.

In het artikel worden overigens slechts de bijwerkingen en interacties vermeld op hart- en vaatstelsel, andere bijwerkingen zijn achterwege gelaten. De onderzoekers vatten de grootste problemen bij het gebruik van kruidenpreparaten als volgt samen:

• gebrek aan wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid en veiligheid,
• gebrek aan overheidscontrole,
• gebrek aan kwaliteitscontrole door leveranciers,
• misinformatie aan (en misleiding van) potentiële gebruikers,
• gebrek aan kennis van interacties tussen kruiden en geneesmiddelen,
• niet-adequate rapportering van bijwerkingen.

De auteurs wijzen bovendien nog eens fijntjes op de geweldige discrepantie tussen de ongereguleerde santenkraam aan kruidenpreparaten, en de strikte toelatingseisen en kwaliteitscontrole van reguliere middelen. Ze pleiten voor eenzelfde systeem van registratie- en kwaliteitseisen als bij reguliere geneesmiddelen. (Dat zou vrijwel alle bestaande preparaten wegvagen.) In ieder geval moeten artsen en apothekers, maar vooral ook patiënten goed beseffen dat kruiden heel goed schadelijk kunnen zijn.

De belangrijkste resultaten uit het artikel zijn hieronder samengevat per kruidenmiddel.

Sint-janskruid, (Hypericum perforatum) grapefruitsap, echinacea en black cohosh (zilverkaars, Cimicifuga racemosa): Een belangrijke interactie tussen veel kruidenmiddelen en geneesmiddelen wordt veroorzaakt doordat kruidenmiddelen de afbraak van geneesmiddelen kunnen remmen of juist versnellen. Dat zit zo. In lever- en darmcellen is een bepaald enzymsysteem aanwezig dat zorgt voor de afbraak van een groot deel van de reguliere geneesmiddelen, het zogenaamde cytochroom P450, meer specifiek het CYP3A4. Versnelling van dit enzymsysteem zorgt er voor dat bepaalde geneesmiddelen sneller worden afgebroken tot onwerkzame bestanddelen, zodat die geneesmiddelen dus sneller hun effect zullen verliezen. Een voorbeeld hiervan is sint-janskruid, dat door dit mechanisme de bloedspiegels van anticonceptiva, anti-virale middelen en immunosuppresiva verlaagt. Een klinische studie liet zien dat de spiegels van cyclosporine (gebruikt tegen afstoting van transplantaten) met wel 50% verminderd kunnen zijn.

Er zijn ook kruidenmiddelen die CYP3A4 remmen, en daardoor ervoor zorgen dat geneesmiddelen minder worden opgenomen of minder snel worden afgebroken, en dat de concentraties van die middelen in het lichaam tot toxische waarden kunnen oplopen. Zo remt grapefruitsap CYP3A4 in de darmcellen. Voorbeelden van middelen waarbij dit effect een rol speelt zijn:

• bepaalde middelen tegen hoge bloeddruk (bijvoorbeeld nifedipine),
• immunosuppressiva,
• statines (bijvoorbeeld simvastatine),
• slaapmiddelen (midazolam) en
• anticonceptiva.

Van echinacea wordt gedacht dat het stimulerend werkt op het immuunsysteem, echter hard bewijs hiervoor ontbreekt. Langdurig gebruik in combinatie met andere medicatie kan echter wel zorgen voor leverschade, ook weer door remming van het CYP3A4. Flavonoïden in echinacea kunnen echter ook CYP3A4 induceren. Ook de zilverkaars-preparaten die worden gebruikt als remedie tegen diverse gynaecologische problemen maar waarvan werkzaamheid ook niet is aangetoond, kan door remming van CYP3A4 voor vergelijkbare bijwerkingen zorgen.

Hartgespan (Leonurus cardiaca, motherwort) wordt sinds mensenheugenis in diverse traditionele geneeswijzen gebruikt voor haar bewustzijnsverlagende en anti-spasmodische werking. Het middel kan echter zorgen voor een verhoogd risico op bloedingen, en in combinatie met benzodiazepines (bijvoorbeeld Valium) kan het leiden tot ernstige bewustzijnsverlaging en zelfs coma.

Ginseng (Chinese ginseng = Panax ginseng en Siberische ginseng = Eleutherococcus senticosus) wordt vaak gebruikt als immunostimulans, afrodisiacum, of antidiabeticum. Het kan zowel bloeddrukverhogende als bloeddrukverlagende werking hebben. Wanneer ginseng gelijktijdig gebruikt wordt met bepaalde antistollingsmiddelen, kan het bloedingen veroorzaken. Gebruik door zwangere vrouwen kan mogelijk leiden tot dood van het ongeboren kind.

Ginkgo biloba is een boom die tot oudste boomsoorten behoort, 250 miljoen jaar geleden waren er al ginkgobomen. Het gebruik van extracten van de ginkgo gaat ook al lang terug, en tegenwoordig is het een van de best verkopende remedies tegen hart- en vaatziekten, impotentie, afwijkingen van het binnenoor, aandoeningen van het netvlies, het premenstrueel syndroom, stress, depressie en dementie. Onlangs wezen resultaten van gedegen klinisch onderzoek uit dat ginkgo hier niet meer effect op heeft dan een neppil. Eerder onderzoek dat wel enig positief effect op cognitieve functie liet zien, is zeer twijfelachtig wegens slechte onderzoeksopzetten, kleine aantallen patiënten, het niet aanhouden van harde eindpunten of publicatiebias. Ook het grootste onderzoek tot nu toe naar het gebruik van ginkgo bij dementie (Ginkgo Evaluation of Memory, GEM) liet zien dat het middel ineffectief is. Het gelijktijdig gebruik van ginkgo met antistollingsmiddelen kan het bloedingsrisico verhogen.

Knoflook (Allium sativum) De oude Grieken gebruikten al knoflook, onder meer bij infecties. Tegenwoordig wordt vaak beweerd dat knoflookpreparaten cholesterolverlagend werken of gunstige effecten op bloedvaten hebben. Deze claim is echter in een recent onderzoek onderuit gehaald, en knoflook bleek niet effectiever dan een neppil in het verlagen van het LDL-cholesterol. Knoflook bevat echter een actieve component genaamd ajoene. Deze werkt in op de bloedplaatjes, en er is een verhoogd bloedingsrisico aangetoond in patiënten die gelijktijdig antistollingsmiddelen gebruikten. Daarom dienen patiënten die een chirurgische operatie ondergaan, het gebruik van knoflookpreparaten ruim van tevoren (10 dagen) stoppen. Wie veel knoflook slikt en toevallig een spoedoperatie moet ondergaan, heeft gewoon pech.

Meidoorn (Crataegus): Kruidendokters bevelen extracten van de meidoorn aan voor onder meer angineuze klachten, hartfalen, en aritmieën. Hoewel het middel inderdaad kortstondig een positief effect lijkt te hebben op chronisch hartfalen, ontbreken goed opgezette studies naar effectiviteit en veiligheid vooralsnog. Meidoorn verhoogt net als veel andere kruidenpreparaten wel het risico op bloedingen.

Zaagpalm (Serenoa repens): Wereldwijd worden extracten van Serenoa repens door meer dan twee miljoen mannen gebruikt om goedaardige vergroting van de prostaat (BPH) tegen te gaan, hoewel het werkingsmechanisme onbekend is. Ondanks fantastische claims hebben klinische studies geen positief effect op symptomen van BPH laten zien beter dan een neppil. Preparaten van het kruid verhogen wel het risico op bloedingen wanneer het wordt gebruikt in combinatie met bepaalde antistollingsmiddelen. Verder kan verkeerd gebruik leiden tot hepatitis en pancreatits, en het ‘floppy iris syndrome’ bij staaroperaties. Deze laatste bijwerking is overigens ook een bekende bijwerking van tamsulozine (een regulier middel dat tegen BPH wordt gebruikt), dus mogelijk wijst dit toch op een vergelijkbaar werkingsmechanisme van dit kruid. Van tamsulozine is echter wel precies bekend hoe het werkt, en wat de mogelijke schadelijke effecten kunnen zijn.

Dan shen (Salvia miltiorrhiza) wordt gebruik in de TCM voor behandeling van de kransslagader en menstruele klachten. Het kruid vermindert de uitscheiding van antistollingsmiddelen (coumarines), en remt tevens enzymen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen. Beide effecten hebben een verhoogd bloedingsrisico als gevolg.

Tetrandrine (een alkaloïd uit Stephania tetrandra) wordt binnen de TCM gebruik als middel tegen hoge bloeddruk en angina, voor zijn vaatverwijdende eigenschappen. Net als sommige geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk werkt het door aangrijping op calciumkanalen in de wanden van bloedvaten. Gebruik van tetrandine kan leiden tot ernstige lever- en niervergiftiging.

Monnikskap (Aconitum) wordt in de TCM gebruikt voor pijndemping bij onder andere reuma en migraine. Het heeft inderdaad een verdovende werking op zenuwbanen. Het heeft echter ook effect op hartcellen, en kan ongecontroleerde samentrekkingen van de hartspier opwekken. Bijwerkingen zoals bloeddrukverlaging en aritmieën kunnen zelfs al optreden na contact met de bladeren of sap van deze zwaar giftige plant.

Yohimbine (uit Pausinystalia yohimbe) wordt aangeprezen voor behandeling van seksuele dysfunctie en moeheid, en zorgt voor afgifte van noradrenaline, een belangrijk hormoon dat onder meer zorgt voor verhoging van bloeddruk. Dit kan dus een zeer gevaarlijk kruid zijn voor mensen met al verhoogde bloeddruk. Yohimbine schopte het trouwens al eerder tot een hitnotering in de Dirty Dozen.

Gynura wordt veel gebruikt in de TCM, en zou de bloeddoorstroming verbeteren en zorgen voor demping van pijn. In sommige patiënten heeft het gebruik van het middel echter geleid tot ernstige leververgiftiging. Verder remt het middel een belangrijk enzym (ACE) in de regeling van bloedvolume en bloeddruk, wat mogelijk zorgt voor een gevaarlijke verlaging van de bloeddruk.

Zoethout (Glycyrrhiza glabra): Zoethoutextract (‘drop’) wordt vaak toegepast in hoestdranken, maar kan diverse schadelijke effecten op het hart- en vaatstelsel hebben, en door verlaging van de kaliumconcentratie in het lichaam tot aritmieën leiden. Verder is verhoging van het bloedsuiker gerapporteerd als bijwerking, evenals een verhoogd risico op bloedingen.

Noot

Ara Tachijan, Viqar Maria en Arshad Jahangir, Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients with Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology vol 55, No 6, 2010, p. 515-525.