Een nieuw wonderapparaat: de Mandometer

De behandeling kwam in Nederland onder de aandacht naar aanleiding van uitzendingen van Pauw en Witteman op 4 en 10 september 2009 over een miljonair die aan een patiënte met een ernstige vorm van anorexia nervosa € 150.000 wilde schenken om een behandeling mogelijk te maken die haar ziekte zou genezen. De behandeling zou moeten plaatsvinden in een centrum voor eetstoornissen in Stockholm waar men beschikte over een computergestuurd trainingsprogramma. De computer moet de patiënt leren om een gezonde hoeveelheid voedsel te gebruiken door interactieve feedback te geven tijdens de maaltijd over de gegeten hoeveelheid en de snelheid van eten.

Hoe werkt dat in de praktijk? De patiënt krijgt een afgepaste hoeveelheid voedsel op een bord dat geplaatst is op een weegschaal die verbonden is met een computertje. Op het computerschermpje wordt een grafiek getoond die horizontaal de tijd aangeeft en verticaal het gewicht van het voedsel en verder een groene standaardlijn die aangeeft hoe bij een normaal eettempo dit gewicht daalt met de tijd. Het eettempo van de patiënt zelf verschijnt tijdens het eten als een rode lijn (zie ook uitleg bij figuur 1 in het aangehangen bestand rechtboven). Het apparaatje heet Mandometer, wat een samentrekking is van Mandible Speedometer, ofwel een soort fietscomputertje dat de kaaksnelheid bijhoudt.

De gulle miljonair bleek alras een bekende oplichter te zijn, maar ook aan het eetprogramma in Stockholm bleek een aantal steekjes los.

Vernietigende kritiek

Een zoektocht door de wetenschappelijke literatuur leerde al snel dat de hypothese van de onderzoekers in het Zweedse centrum voor eetstoornissen weliswaar niet absurd leek, maar dat het bewijs voor de werkzaamheid van hun aanpak volstrekt beneden de maat was. Er is één enkele publicatie uit 2002 waarin een kleine groep patiënten in een gecontroleerde proefopzet werd behandeld en vergeleken met patiënten op de wachtlijst die niet werden behandeld. Het onderzoek wemelt van de methodologische fouten en een vergelijking met een patiëntengroep die op een andere manier werd behandeld (bijv. cognitieve gedragstherapie), ontbreekt. Het onderzoek kreeg om al die redenen een vernietigende kritiek in de medische literatuur voor eetstoornissen. Een deugdelijke, goed gecontroleerde trial is na 2002 blijkbaar niet meer verricht. Desondanks maken de onderzoekers uitgebreid reclame met hun nieuwe aanpak en schrikken ze er blijkbaar niet voor terug om hiervoor zonder nadere specificatie een bedrag van € 150.000 in rekening te brengen.

Iemand die het niet met onze brief aan Pauw en Witteman eens was, schreef ons: ‘Men werkt daar al sinds 1994 met deze methode.’ Wij vonden dat hem daar nu net de kneep zat. Een behandeling die al 13 jaar wordt toegepast, terwijl er slechts één piepkleine, gecontroleerde trial gedaan is met grove methodologische onvolkomenheden, zal door elke betrouwbare beoordelaar van wetenschappelijk onderzoek rechtstreeks naar de prullenmand worden verwezen. Ondanks de vele kritiek die de auteurs kregen en die ze onvoldoende konden pareren hadden ze nooit een poging gedaan om een beter onderzoek te doen. Zij volstonden steeds met te roepen dat ze ontzettend veel patiënten hadden behandeld en dat 90 procent genas, een ongeloofwaardig hoog percentage dat kwakzalvers vaak gebruiken om lichtgelovigen te overtuigen van hun gelijk.

BMJ, dan is het goed?

Na deze affaire leek het in Nederland een beetje stil te worden rond de mandometermethode, maar nu duikt het apparaat plotseling opnieuw op als ideale behandelmethode voor vetzucht (obesitas). In het als behoorlijk betrouwbaar beschouwde tijdschrift the British Medical Journal verscheen eind 2009 een gecontroleerde studie met de Mandometer bij de behandeling van vetzucht bij kinderen. De studie is afkomstig uit de universiteit van Bristol en is gedaan in samenwerking met de Mandometer Clinic in Stockholm.

Het onderzoek betrof 106 jongeren van 9-17 jaar met vetzucht. Een groep (n=54) werd behandeld met een vermageringsdieet waarbij gebruik gemaakt werd van de Mandometer en een controlegroep (n=52) kreeg een standaardvermageringsdieet voorgeschreven. Het resultaat werd berekend als de verandering in een score voor de Body Mass, de zogeheten BMI SDS. De proef duurde 12 maanden met daarna een follow-up periode van 6 maanden. Na 12 maanden was de gemiddelde BMI SDS in de mandometergroep gedaald van 3,26 naar 2,86 (een daling van 0,40, dus 12 procent) en in de controlegroep van 3,20 naar 3,07 (een daling van 0,14, dus 4 procent). Het verschil in daling was weliswaar klein, maar wel significant (p< 0.001). Ook de daling in lichaamsvet was significant verschillend. Deze verschillen waren bij de controle na 18 maanden nog aanwezig. In de mandometergroep was na 12 maanden de portiegrootte van de maaltijden lager dan in de controlegroep, maar 6 maanden later was dit verschil al duidelijk kleiner geworden.

Body Mass

De gewone Body Mass Index (BMI) is, zoals bekend, gewicht in kilogrammen, gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. Die is voor kinderen niet zo geschikt. Zo zijn volgens de standaardtabellen de normale lengte en gewicht voor een jongen van twaalf jaar: 1,52 meter en 41 kilo. Dat levert een BMI van 17,7, wat bij een volwassene staat voor graatmager. De BMI SDS is echter zo ingericht dat voor elke leeftijds- en lengteklasse het gemiddelde BMI SDS op vrijwel nul uitkomt, en circa tweederde van zo’n deelpopulatie tussen de 1 en –1 scoort. (1) In de studie werd de gemiddelde BMI (dus niet BMI SDS) bij aanvang ook gegeven, namelijk 34,4. Dat betekent voor dezelfde jongen van 1,52 meter een gewicht van 79,5 kilo, dus eigenlijk een overgewicht van 38,5 kilo. Twaalf percent daarvan is nog geen vijf kilo. Van een overgewicht van tientallen kilo’s gingen er dus na een jaar intensieve begeleiding enkele kilo’s af. Figuur 3 in het hierboven gelinkte artikel maakt maar nauwelijks duidelijk hoe gering het overall effect van de behandeling was. Er zitten zoveel punten samengepakt op of vlak onder de lijn voor=na (dat wil zeggen: het haalde niets uit) dat men op het oog hun aantal onderschat.

Er werd dus wel een statistisch significant verschil gevonden tussen beide groepen, maar het is de vraag of een klein verschil als dit wel klinisch relevant is. Maar het belangrijkste probleem van deze studie is dat de standaardbehandeling onmogelijk beschouwd kan worden als een betrouwbare controlebehandeling. De begeleiding van beide behandelingen verschilde daarvoor te veel. Die was in de mandometergroep veel uitgebreider. Bij de voorbereiding kregen de patiënten in de mandometergroep een intensieve training, terwijl de controles alleen standaardadvies kregen over een effectief vermageringsdieet.

Belangrijker nog is dat volgens protocol de controles in de standaardgroep slechts eens per 3 maanden plaatsvonden, terwijl de mandometergroep aanvankelijk wekelijks en later eenmaal per 2 weken contact had met de behandelaar. Daarbij kwam ook nog dat het nakomen van controle-afspraken in de mandometergroep 83 procent was, maar in de controlegroep slechts 66 procent. Het verminderde effect op de daling van de portiegrootte bij de eindcontrole na 18 maanden wijst erop dat de periode van follow-up te kort was om duidelijke conclusies te kunnen trekken.

Indrukwekkend ritueel

De auteurs signaleren deze tekortkomingen weliswaar in hun verslag, maar concluderen desondanks dat de Mandometer een belangrijk middel is om effectief te vermageren. De conclusie zou hoogstens kunnen zijn dat intensieve controle beter is bij het toepassen van een vermageringsdieet dan minder intensieve controle. Daarvan zal niemand opkijken en de auteurs geven zelf ook toe dat in de wetenschappelijke literatuur hiervoor aanwijzingen zijn te vinden.

Er is dus geen enkel overtuigend bewijs dat de Mandometer een speciale rol speelt bij de behandeling van vetzucht. Op zijn best zou het indrukwekkende ritueel van een eetmachine gekoppeld aan een computer een placebo-effect kunnen hebben. Dit zou zeker te onderzoeken zijn door een dubbelblinde studie met een controle-Mandometer die niet relevante informatie geeft aan de deelnemer over het eetgedrag. Dit is nooit gebeurd. Al met al is de bewijskracht van dit onderzoek dus nauwelijks beter dan die van het voorgaande bij jonge anorexiepatiënten.

Verdwenen onderzoek in Nederland

Blijkens de gegevens van de onderzoekinformatie van de KNAW is in 2005 in de afdeling Neurowetenschappen van het Rudolf Magnus Instituut van de Universiteit van Utrecht een onderzoekproject gestart naar de Mandometer. Het project werd gefinancierd door ZonMW, en de details staan vermeld op de site van de KNAW. Van dit project, dat in 2007 beëindigd zou zijn, hebben wij niets meer vernomen. Op de website van ZonMw ontbreekt een onderzoekverslag en in medische tijdschriften is geen enkele publicatie over dit onderzoek te vinden.

Desondanks hield Chaim Huyser, kinder- en jeugdpsychiater en een van de onderzoekers van dit ZonMW project, een pleidooi voor de Mandometer, onder andere in een artikel in Trouw van 6 september 2007. Hij bestreed dat de Mandometer-methode onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd zou zijn. Hij wees erop dat het onderzoek over de behandeling van anorexie verschenen was in een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift. Zoals boven vermeld kreeg deze publicatie uit 2002 een vernietigende kritiek in de wetenschappelijke literatuur.

Winstgevend

Huyser meldde in het Trouw-artikel uit 2007 ook dat de patiënten van ‘Het Mandometercentrum’ van de Bascule (academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie) in Amsterdam, waar hij werkzaam is, de Mandometer-methode vergoed kregen van de ziektekostenverzekeraars. Zie ook het enthousiaste verhaal ‘ Mandometer-methode bij eetstoornissen’ op Pedagogieknet, uit 2006. In 2009 meldde hij nogmaals op het Voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie dat de mandometermethode een effectieve behandeling was voor jeugdige patiënten met anorexia. Inmiddels is deze behandelwijze in de Bascule een zachte dood gestorven. Per 1 oktober 2009 is de Bascule gestopt met het gebruik van de Mandometer en werd de naam ‘Mandometercentrum´ gewijzigd in ‘Centrum voor eetstoornissen’. Volgens Huyser betekent dat niet dat de behandeling ineffectief zou zijn, maar was de reden de hoge licentiekosten van € 3000,- die de Bascule jaarlijks per patiënt moest betalen aan het centrum in Zweden. Waarschijnlijk speelt ook een rol dat de ziektekostenverzekeraars minder bereid bleken de kosten te vergoeden.

Het winstgevende mandometervirus heeft zich in snel tempo over de wereld verspreid. Er zijn nu ten minste zeven commerciële ‘Mandometer Clinics’: vier in Zweden, twee in Australië en één in de Verenigde Staten. In april 2010 opent nummer acht zijn deuren in New York City. Het project wordt strak geregisseerd door de uitvinders van het apparaat in Zweden, Bergh en Södersten, die de indruk wekken vooral op de winst te letten. Blijkens hun publicatie in de British Medical Journal bezitten zij samen 57,6 procent van de aandelen van ‘Mando AB’, het door hen opgerichte bedrijf dat de Mandometer exploiteert. Op hun website is te zien hoe het bedrijf met zijn apparaat adverteert.

In Nederland is het gevaar voorlopig gekeerd, maar het blijft oppassen geblazen. Er zou hetzelfde kunnen gebeuren als met de Cytotron van de firma Quress, een wonderapparaat voor de behandeling van een groot aantal ziekten, waaronder kanker. Dit peperdure kwakzalverapparaat verdween uit Nederland, nadat door verscheidene publicaties duidelijk was geworden dat het onwerkzaam was. Maar daarmee zijn we er nog niet vanaf. Patiënten die ondanks dit alles toch nog een behandeling wensen, worden nu door een van de Quress BV’s verwezen naar het Cytotroncentrum in Bangalore, India, zie het persbericht in het boven gelinkte artikel, en ook in De Cytotron, gevaarlijke en peperdure kankerkwakzalverij.

Het is niet ondenkbaar dat patiënten met anorexie, boulimie of vetzucht op een vergelijkbare wijze naar Stockholm gedirigeerd zullen worden voor een behandeling van € 150.000 waarvan het effect niet bewezen is.

Noot

1. Technisch: een lineaire combinatie van afwijking van de norm (voor leeftijd) uitgedrukt in standaarddeviaties en een gelijksoortige afwijking in norm voor gewicht, zo gekozen dat een normaal verdeelde variabele ontstaat die een correlatie van vrijwel nul met lengte en leeftijd heeft. Zie T.J. Cole, A chart to link child centiles of body mass index, weight and height. European Journal of Clinical Nutrition (2002), vol. 56, 1194-9.