Encyclopedie: Placebo

In het begin van de 19de eeuw betekende placebo een middel dat meer werd gegeven om de patiënt te behagen dan om te genezen. Daarvoor al had het onderzoek van de commissie-Franklin naar het mesmerisme (*Mesmer) laten zien hoezeer emotionele factoren een rol kunnen spelen bij veranderingen in de gezondheidstoestand.

In 1955 merkte Henry Knowles Beecher (1904-1976) op dat schijnmiddelen behoorlijk goed ‘werken’. Om een potentieel medicament te testen moet je dus de toestand van behandelde mensen niet vergelijken met die van mensen die niet behandeld worden, maar met de toestand van mensen die een schijnmiddel krijgen, het liefst op zo’n manier dat de behandelaar ook niets weet over de werkzaamheid van het toegepaste middel (de dubbelblind-methode). De gebruikelijke procedure is dat buiten medeweten van de arts geloot wordt welke patiënt het echte middel krijgt en welke het fopmiddel (‘randomiseren’). De onderzoeker zegt dan dat gecontroleerd is voor het placebo-effect. Eventuele verschillen tussen het ‘echte’ middel en de placebo kunnen dan in elk geval niet veroorzaakt zijn door de suggestieve werking die van de behandeling uitgaat.

De rol van de placebo is bij wetenschappelijk onderzoek dus iets anders dan in de gewone praktijk van de (huis)arts. Bovendien is het vrijwel zeker dat de gunstige effecten niet alleen optreden bij onwerkzaam gedachte geneesmiddelen, maar dat die effecten aan de gehele behandeling gekoppeld zijn.

Ondertussen is er nog maar weinig bekend over de werking van de placebo. Bij de onderzoeken is het niet voor niets dat de behandelende arts niet mag weten wie wat krijgt. De arts oordeelt vaak erg rooskleurig over het resultaat als hij of zij gelooft dat de patiënt een effectieve behandeling heeft gekregen. Dat was niet alleen in de tijd van het *aderlaten het geval, maar het is nu nog steeds zo. Volstrekt onwerkzame therapieën hebben toen ze nog nieuw en veelbelovend waren, ‘effect’ gehad in 50 tot 70% van de gevallen. Zelfs bij zogenaamd dubbelblinde studies blijken er veel mogelijkheden te zijn om het effect te overschatten, zoals Kenneth Schulz in 1995 rapporteerde. Nieuwe antidepressiva worden vaak getest door de werking ervan te vergelijken met het effect van zowel een placebo als een ‘oud’ antidepressivum. Bij zulke onderzoeken blijkt het ‘oude’ antidepressivum vaak maar half zo effectief als toen het net was uitgevonden.

Het is erg moeilijk om de roze bril van de arts of onderzoeker te scheiden van enerzijds echte verbeteringen die het gevolg zijn van ‘psychologische effecten’ en anderzijds het normale verloop van een kwaal — mensen worden namelijk veelal vanzelf ook wel beter. In elk geval kun je niet zomaar voorspellen wie gunstig op de placebo zal reageren en wie niet, hoewel met name erg angstige patiënten de grootste placebo-effecten schijnen te vertonen. Het placebo-effect schijnt ook sterker te zijn naarmate de arts zelf gelooft in de behandeling en een goede relatie met de patiënt heeft.

Er zijn enkele mechanismen voorgesteld die het placebo-effect zouden verklaren. Eén mechanisme is dat van conditionering. Net zoals de honden van Pavlov gingen kwijlen na het geluid van de etensbel, zou het lichaam alvast gaan reageren op de signalen die een effectieve behandeling begeleiden. Een typisch voorbeeld van dit mechanisme kan worden geconstateerd bij de habituele LSD-gebruiker die typische LSD-hallucinaties krijgt na toediening van een gewoon suikerklontje waarvan hij denkt dat er LSD in zit. Regelmatig blijkt ook dat antibiotica al zo snel gunstige effecten vertonen dat dit niet aan de werking van het spul op de bacteriën kan liggen. Een ander mechanisme is stressreductie. Alles wat ontspannend werkt – de geruststellende stem van de dokter, de belofte van een goed middel – vermindert de stress. Bij een proef bleken een duidelijke diagnose en de belofte van spoedige beterschap (voor klachten als vage buikpijn, zere keel en vermoeidheid) duidelijk te werken, terwijl het voorschrijven van een schijnmiddel weinig effect had. Het immuunsysteem werkt minder goed als men gespannen is. Stress is in wezen een vlucht- of vechtreactie op een onzekere of bedreigende situatie. Deze reactie bestaat uit een voorbereiding op intensief gebruik van de spieren. Mogelijk past het gedeeltelijk stilleggen van het immuunsysteem daarin. Ook kan pijn intensiever worden beleefd bij angst en onzekerheid, en ontspanning en stressreductie kunnen de pijn doen afnemen. Veel mensen zullen ervaren hebben hoe pijn kan wegebben als men in de wachtkamer bij de dokter of tandarts zit. Pijnbestrijding door *hypnose zou ook zo verklaard kunnen worden. Volgens deze verklaring zou de placebo dan in de eerste plaats werken doordat de entourage van de behandeling de stress van de patiënt vermindert. Ook als de patiënt het gevoel heeft iets nuttigs te doen (een *dieet volgen bijvoorbeeld) kan dit de onzekerheid en de stress verminderen. Een derde ‘verklaring’ zoekt het in endorfinen. Dat zijn morfine-achtige stoffen die door het lichaam worden geproduceerd, en die de pijnbeleving kunnen verminderen. Deze visie wordt gesteund door proeven die laten zien dat het placebo-effect soms afneemt door stoffen die de werking van endorfinen blokkeren (maar de suggestie dat zo’n blokkerende stof een krachtige pijnstiller zou zijn blijkt ook te werken). Wat de productie van endorfine echter regelt is grotendeels onbekend.

Veel gezondheidsklachten zijn *psychosomatisch. Ook bij klachten met een organische oorzaak kunnen psychologische effecten de ernst van de klacht sterk beïnvloeden. Bekend is dat gewonde soldaten die in verband met hun toestand naar huis mogen, vaak minder pijn hebben. Het ligt voor de hand te vermoeden dat placebo-effecten vooral op de psychosomatische component van ziekte inwerken, en dat dieper inzicht in het placebo-effect hand in hand zal moeten gaan met beter begrip van psychosomatische aandoeningen.

De tegenhanger van de placebo is de nocebo: een onspecifieke ‘behandeling’ die schade aanricht. Voorbeelden zijn allerhande angstaanjagende verhalen. De tekst op bijsluiters van (effectieve) medicatie kan zo werken, maar ook negatieve verhalen van *alternatieve genezers over reguliere behandelingen en op niets gebaseerde diagnoses van *aardstralen of *elektrostress. Ook bij dubbelblinde gerandomiseerde onderzoeken worden wel effecten gevonden die men als nocebo zou kunnen betitelen, bijvoorbeeld de (vermeende) bijwerkingen van het echte middel. Zo werd bij een proef met orale contraceptiva geconstateerd dat 30% van degenen die het schijnmiddel hadden ingenomen ook minder zin in seks had. Nocebo-effecten zijn natuurlijk op te vatten als psychosomatische ziekten (*psychosomatische klachten), maar dan ontstaan door een ‘behandeling’ of schadelijk gedachte oorzaak van buiten.

Literatuur
Ariëns, E.J., ‘Creditivisme en positivisme; geloof versus wetenschap in de geneeskunde’, Skepter 1989, vol. 2 (1), p. 11-21.
Bügel, P., ‘Een fortuinlijke dwaling; verborgen krachten achter alternatieve geneeskunde’, Skepter 1990, vol. 3 (4), p. 8-12.
Bügel, P., ‘Placebo’s en placebo-effecten’, Geneesmiddelenbulletin 1997, vol. 31 (1), p. 1-6.
Dodes, J.E., ‘The mysterious placebo’, Skeptical Inquirer 1997, vol. 21 (1), p. 44-45.
Emery, E.J., ‘Some double-blind experiments may not be so blind after all’, Skeptical Inquirer 1996, vol. 20 (6), p. 12.
Habermann, E., ‘Vergiftet ohne Gift; Glauben und Angst in der Toxicologie’, Skeptiker 1995b, vol. 8 (3), p. 92-100.
Gezondheidsraad, Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek. Den Haag, 1993.
White, L., e.a., Placebo; theory, research, and mechanisms. New York, 1985.
Zimmerman, M.C., ‘The power of placebos’ (brief), Skeptical Inquirer 1998, vol. 20 (4), p. 65-66.

Uit: Tussen Waarheid en Waanzin: een encyclopedie der pseudo-wetenschappen, door Marcel Hulspas en Jan Willem Nienhuys (vierde herziene druk, De Geus, 2002).

Naschrift februari 2009
Op deze website en elders staan een aantal bijdragen die specifiek over het placebo-effect gaan:
Placebo-effect, door C.P. van der Smagt (2001)
Placebo-effect, door Rob Koene (2003), antwoord op lezersvraag..
Effectieve placebo’s,column door Dick Swaab (2008)
Mag een arts een placebo geven?, door Webredactie (2009)

Dat sommige methoden lijken te genezen, maar dat eigenlijk niet doen, kan vele oorzaken hebben, en een ervan is het placebo-effect. Hiermee wordt niet bedoeld dat de patiënt niet echt beter wordt. Integendeel: de patiënt wordt wel (meestal een beetje) beter, maar de oorzaak zit niet in de specifieke behandeling, maar in de verwachtingen van de patiënt die geschapen worden door de hele context van de behandeling. Al deze oorzaken worden besproken in:

De illusie van genezing: Waarom onwerkzame geneeswijzen toch lijken te helpen (2009).

Dat diverse bekende alternatieve behandelwijzen placebobehandelingen zijn, bijvoorbeeld homeopathie, acupunctuur wordt ook op deze website betoogd.

Verder verdienen nog aandacht:
Schijn doet wonderen: De geneeskracht van placebo’s door Rob Nanninga (2002)
Paranormale placebo’s, door Rob Nanninga (1994)
Placebotherapie: Handleiding voor startende ondernemers, door Michael Heap (2007)

Een zeer recent uitvoerig overzichtsartikel (107 referenties)

Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects, door
Damien G Finniss, Ted J Kaptchuk, Franklin Miller, Fabrizio Benedetti
The Lancet, Volume 375, Issue 9715, Pages 686 – 695, 20 February 2010.

Een van de interessante zaken dit dit artikel vermeldt is dat het net lijkt alsof er heel veel placebo-effecten zijn. Er worden wel twaalf verschillende medische condities en fysiologische systemen genoemd, waarin het placebo-effect  op twaalf verschillende manieren werkt; daarbij zijn wel zeven verschillende receptorsystemen betrokken.