‘Overgangskruid black cohosh werkt niet’

Gynaecologie-hoogleraar Joop Laven van het Erasmus Medisch Centrum pleitte eind oktober tijdens een nascholingsdag voor huisartsen in de Rotterdamse Doelen voor het gebruik van zilverkaars (black cohosh) als eerste medicijnkeus bij overgangsklachten.

Voor achthonderd huisartsen deelde hij en passant een sneer uit naar de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) omdat die op haar website en in haar tijdschrift ernstige twijfels uit over het medicinale gebruik van dit kruid: het werkt niet (echt) en kan ernstige bijwerkingen hebben. 

In een Open Brief dienen huisarts Nico Terpstra, voorzitter van de vereniging en gynaecoloog n.p. Hans Vemer (a.k. bestuurslid) voorplantingsgeneeskundige prof. dr. J.S.E. Laven van repliek, wetenschappelijk onderbouwd. De VtdK-brief, die inmiddels per post naar Laven is gestuurd, eindigt met een verzoek om een gemeend excuus.

OPEN BRIEF

Hoorn, 8 december 2019

Geachte collega Laven,

Op de nascholing voor huisartsen te Rotterdam op 31 oktober j.l. noemde u tijdens uw mondelinge voordracht black cohosh, in Nederland zilverkaars, als eerste keus bij menopauzale klachten, en deelde u in het voorbijgaan ook nog een sneer uit naar de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Op de dia’s, die ik na enig aandringen mocht ontvangen, noemt u zilverkaars als tweede keus.

Wat betreft black cohosh zei u zich te baseren op een artikel van Dennis Maki uit 2017. Het “artikel” van Maki (Ann Intern Med 2017: 167:JC26) is echter geen studieverslag, maar een commentaar op een artikel van de National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Sarri G. et al., BJOG 2017; 124:1514-1523. 

Op de dia’s noemt u het artikel van Sarri et al. wel. Omdat wij wetenschappelijk altijd zoveel mogelijk teruggaan naar de bron, hebben we dat originele artikel opgezocht.

Het stuk beschrijft een network meta-analysis, waarin staat dat transdermal estradiol en progesteron het meest effectief bleken in het bestrijden van vasomotor symptoms. Inderdaad staat daarin ook dat isoflavones en black cohosh beter werken dan placebo, waarbij geen statistische significantie wordt vermeld.

Echter bij het doorwerken van de literatuurlijst bij het artikel vind ik dat die uitspraak gebaseerd is op maar één artikel over black cohosh, uit Iran: Shahnazi M. et al.; J. Caring Sci. 2013; 2:105-113. Ook daar zijn we teruggegaan naar de bron, d.w.z. het originele artikel. Journal of Caring Sciences is een kwartaalblad van de Tabriz University of Medical Sciences in Iran, waar de auteurs van dit artikel werkzaam zijn. Van dit tijdschrift kunnen we geen impact factor vinden.

Het gaat in die studie over twee groepen van slechts 42 vrouwen, waarbij zowel de studiegroep als de placebogroep een afname van ernst en aantal hot flushes lieten zien. Indien gecorrigeerd (“adjusted”) voor het aantal hot flushes vóór de studie is er inderdaad een verschil tussen de controlegroep en de black cohosh-groep. Dat is dus wel een erg kleine groep vrouwen, met een dubieuze statistiek, om een algemeen advies op te baseren.

Dit is een typisch voorbeeld van één artikel in een tijdschrift zonder impact factor, over een kleine studiegroep, die na “adjustment” van de groepen een klein verschil met controle laat zien; die vervolgens wordt meegenomen in een grote network meta-analysis; en die dan weer heel selectief wordt meegenomen in een commentaar; waar u vervolgens aan refereert en, naar het lijkt, zonder de achterliggende stof te lezen!

Uit de hoeveelheid artikelen over black cohosh en menopausale klachten hebben wij ook geprobeerd wat te filteren op kwaliteit: wetenschappelijk goed bekend staande groep, goede, gerandomiseerde studies, duidelijke resultaten, gepubliceerd in tijdschriften met goede impact factor:
– Cochrane database 2012: Black cohosh: ‘… currently insufficient evidence to support the use of black cohosh for menopausal symptoms.’
– Menopause 2015; 22: 1155-1172: Position statement van de North American Menopause Society: … ’Do not recommend:…over the counter supplements and herbal therapies.’
– NICE (zie ook boven): Menopause Diagnosis and Management, Clinical Guideline 23, 2015: ‘…. for women with a uterus, the estrogen plus progestogen transdermal patch was the most effective treatment to relieve the frequency of VMSs, with a lower odds of discontinuation compared with all the other available treatments (hormonal, non‐hormonal, and non‐pharmacological).….Isoflavones and black cohosh were also found to be better than placebo….’
NB: gebaseerd op één artikel: zie boven. Ook een waarschuwing voor RCTs met een high risk of bias, meerdere preparaten, variaties in bereiding en concentratie, interactie met andere medicijnen.
– JAMA 2016; 315: 2554-2563: Franco O.H. et al: ‘ … composite and specific phytoestrogen supplementations were associated with modest reductions in the frequency of hot flashes and vaginal dryness but no significant reduction in night sweats.’
– J. Integr. Med 2019; 5: 338-343: Hoban C.L. et al: Analysis of spontaneous ADRs to …black cohosh…in Australia… : ‘Black cohosh was associated with a significant number of severe ADRs (30.3% of the total), with 39.4% of these ADRs being associated with abnormal hepatic function, hepatitis or hepatotoxicity.’

En we moeten ons natuurlijk realiseren dat vrouwen in de menopauze vaak vragen om “een behandeling zonder hormonen”. Als ze dan black cohosh krijgen, met in de verschillende preparaten sterk wisselende hoeveelheden fyto-oestrogenen, krijgen ze toch hormonen, zonder dat de arts of vrouw weet hoeveel, met alle risico’s op bijwerkingen: niet alleen hepatisch (zie boven), maar ook bijvoorbeeld doorbloedingen.

Het zou goed zijn als u de 800 huisartsen die op het verkeerde been zijn gezet, zou informeren over de vergissing en over de correcte behandeling van menopauzale klachten.

Bovendien heeft de Vereniging tegen de Kwakzalverij gepubliceerd over de niet-werkzaamheid en over de ernstige bijwerkingen van black cohosh. Zoals u hierboven ziet, houden we de literatuur nog steeds goed bij en gaan we ook terug naar de bron van publicaties en studies. Een excuus naar onze vereniging zou dan ook op zijn plaats zijn.

Met collegiale hoogachting,

N.A. Terpstra, huisarts, voorzitter VtdK
H. Vemer, gynaecoloog n.p. en a.k. bestuurslid VtdK

Update: antwoord op de open brief van prof. Joop S.E. Laven

Rotterdam, 9 december 2019

“Beste collega Terpstra,

Tja, wat zal ik zeggen. Blijkbaar bent u niet bereid, ook als er gelimiteerde evidentie is die uw patiënten zou kunnen helpen, die niet te betrekken bij uw besluitvorming. Ik heb overigens uw collega’s, die in het algemeen ‘minder goed geïnformeerd’ blijken over de transitie, alleen willen updaten. De sneer die ik u uitdeelde was overigens nadat u mij probeerde voor schut te zetten vandaar dat ik vooralsnog niet van plan ben daar excuses voor aan te bieden tenzij u dat eerst zou doen.

Al met al vind ik de argumentatie in uw brief erg eenzijdig. Bovendien zeggen veel van de door u aangehaalde studies dat het effect van black cohosh niet duidelijk of overtuigend is. Dat is heel iets anders dan dat het effect er niet is of afwezig zou zijn. Bovendien vind ik de argumentatie bij tijd en wijlen niet erg wetenschappelijk maar dat zal gezien mijn achtergrond te verklaren zijn. Overigens een netwerkanalyse eindigt niet met P-waardes maar drukt in percentages uit welke vorm van HST (hormoonsuppletietherapie in dit geval) het meest effectieve middel zal zijn.

Dat is tegenwoordig de manier om op een statistisch verantwoorde wijze een antwoord te geven op brandende vragen uit het veld.

Al met al denk ik dat we een open vizier moeten houden voor nieuwe inzichten ook al stroken die niet met wat we voorheen dachten te weten. Het zou uw vereniging dan ook ten zeerste sieren als u dat ook zou doen in plaats van aan een vooringenomen standpunt vast te houden.
Ik hoop u hiermede van voldoende repliek te hebben gediend.

Met vriendelijke groeten,

Prof. dr. Joop S.E. Laven

Head of Div. Reproductive Medicine
Dept OBGYN
Div Reproductive Medicine
Erasmus Medisch Centrum”

Reactie Nico Terpstra, voorzitter VtdK, 15 december:

Geachte professor Laven,

Dank voor uw snelle reactie, hier in goede orde ontvangen.

Allereerst wil ik u opmerkzaam maken op een onjuistheid in uw eerste alinea, op geen enkele wijze heb ik u namelijk voorafgaande aan uw verbale aanval op de Vereniging tegen de Kwakzalverij tijdens uw spreekbeurt (tijdens de recente nascholing ‘ontwikkelingen in de geneeskunde’) voor schut getracht te zetten. Integendeel, ik zat geïnteresseerd te luisteren naar uw verhaal en heb niks gezegd.

Ik kwam daar als praktijkhoudend huisarts om van experts in een vakgebied de jongste ontwikkelingen te vernemen. Voor ik samen met collega Vemer de literatuur indook, nam ik op uw gezag aan dat er inmiddels wetenschappelijk bewijs was gekomen waardoor dit kruidenpreparaat met goed fatsoen voor soms moeilijk te behandelen overgangsklachten kon worden ingezet. Als praktiserend arts heb ik behoefte aan nieuwe inzichten, dus als black cohosh op wetenschappelijke gronden alsnog de beste keus zou zijn, had ik dat graag van u aangenomen.

Nu blijkt er
a. van uw wetenschappelijke verhaal weinig overeind te blijven, en b. weigert u op onjuiste gronden de door niemand uitgelokte aanval op de Vereniging tegen de Kwakzalverij in te trekken. Daarbij is het opmerkelijk dat uw verweer onder andere bestaat uit een veroordeling van onze argumentatie, welke u bij tijd en wijle niet erg wetenschappelijk zegt te vinden. En dat zegt een professor die honderden huisartsen black cohosh adviseert voor te schrijven op basis van een of ander klein onderzoekje uit Iran? Verbazingwekkend.

Gek genoeg is uw laatste verwijt dat de vereniging geen open vizier heeft voor ‘nieuwe inzichten’. Wat is dan precies het nieuwe inzicht waarop u uw advies aan huisartsen heeft gebaseerd? Wij zijn de literatuur ingedoken, en konden het niet vinden. Graag horen wij van u waarop u deze aanbeveling, door u een nieuw inzicht genoemd, van het kruidenpreparaat black cohosh dan baseert? Niet om flauw te zijn, maar u was tijdens de nascholing zo duidelijk over de voordelen van black cohosh, en zonder uitlokking zo agressief jegens de Vereniging tegen de Kwakzalverij (namelijk dat we onze website alsmede de literatuur niet goed bijhouden), dat we een wat inhoudelijkere reactie hadden verwacht.

Hoogachtend,
Nico Terpstra, huisarts en voorzitter Vereniging tegen de Kwakzalverij,
mede namens
Hans Vemer, gynaecoloog np en a.k. bestuurslid Vereniging tegen de Kwakzalverij”

Professor Joop Laven antwoordt, 16 december:

“Vandaag mocht ik op uw website aanschouwen hoe u zich denkt te revancheren na onze aanvaring tijdens de huisartsennascholing. Het zou uw vereniging niet misstaan als u ook mijn reactie op uw brief zou publiceren. Daar hebt u mijn toestemming niet voor nodig. Die hebt en had u overigens wel nodig om mijn foto te publiceren op uw website. Ik verzoek u derhalve deze dan ook te verwijderen mits u mijn repliek onveranderd ook publiceert.

Blijkbaar vindt uw vereniging het nogal belangrijk bij enige tegenspraak gelijk tot dit soort nogal eenzijdige en tendentieuze berichtgeving over te gaan. Ik heb in mijn repliek zoals u wellicht weet een aantal argumenten tegen uw stellingname, zoals verwoord in uw brief, opgesomd. Uw aanhang verdient het mijns inziens ook om dit te kunnen beoordelen. Het feit dat u de resultaten van de netwerkanalyse achterwege laat en u op oude niet meer actuele data terugvalt vind ik persoonlijk typerend over hoe deze discussie gevoerd wordt.

Ik heb overigens nooit gezegd dat black cohosh het beste middel is bij overgangsklachten. Ik heb alleen gezegd dat er gezien de nieuwere inzichten wellicht in sommige gevallen plaats is voor dergelijke fyto-oestrogenen, maar dat terzijde.

Ik zou dus graag zien dat u de berichtgeving cf. het bovenstaande aanpast. Zo niet dan overweeg ik verdere stappen tegen uw vereniging te ondernemen om mijn naam te zuiveren zodat de discussie genuanceerd gevoerd kan worden, met hoor en wederhoor.

Graag zou ik dan ook een reactie op deze e-mail in dezen ontvangen.
Met vriendelijke groeten,

Prof. dr. Joop S.E. Laven”

Reactie van Nico Terpstra, 16 december 2019:

“Geachte professor Laven,

Wij zullen uw reactie publiceren op onze website. Graag herinner ik u aan het feit dat u zonder daartoe uitgedaagd te zijn een heftige verbale aanval op de Vereniging tegen de Kwakzalverij hebt geplaatst, voor een zaal vol huisartsen.

Wij verweren ons tegen uw aanval op inhoudelijke gronden. Daarom verzoek ik u ook inhoudelijk in te gaan op de wetenschappelijke status quo m.b.t. black cohosh. Zoals wij in de brief hebben aangegeven plaatsen wij daar grote vraagtekens bij.

Vindt u het wetenschappelijk onderzoek over de werking en de bijwerkingen van black cohosh nu wel of niet van die kwaliteit dat u het voorschrijven / promoten van dit kruidenmiddel zonder terughoudendheid aan huisartsen kunt adviseren? Zo ja op basis waarvan dan? Zo nee, waarom deed u dat dan tijdens een grote nascholing?

Over de andere punten van uw onderstaande reactie zullen wij ons intern beraden.

Met vriendelijke groet,

Nico Terpstra, huisarts en voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij”