Privéklinieken spelen listig in op vitamine B12-hype

Internist Hajo Auwerda wil met zijn B12 Kliniek de wereld ontdoen van een vermeend epidemisch vitamine B12-tekort. Auwerda, tot voor kort internist in het MC Zuiderzee in Lelystad, heeft in juni zijn spreekkamer verplaatst naar een eigen kliniek in de Amsterdamse Bijlmer. Dit “medisch-specialistisch B12 kennisinstituut en behandelcentrum” is een beginnetje, meer centra in den lande moeten volgen om zo “honderden miljoenen euro’s voor de gezondheidszorg te kunnen besparen,” is op zijn website te lezen. 

Vitamine B12-tekort is een gezondheidshype en daarmee een financiële binnenloper. De hype is in zijn simpelste vorm terug te vinden in de schappen van de supermarkt en de drogisterijwinkel. Elk zichzelf respecterend supplementenbedrijf zoals Lucovitaal en Dagravit verkoopt (via onder meer Albert Heijn of drogisterijketens als Etos en Kruidvat) B12-kauw- of smelttabletten. “Vitamine B12 helpt vermoeidheid te verminderen en is goed voor het afweersysteem, geheugen en concentratie” en “vitamine B12 draagt bij aan extra energie (bij vermoeidheid)”, zijn enkele vage slogans op de potten.

De aanpak in de private B12-klinieken is rigoureuzer. Internist Auwerda zoekt het in zijn Amsterdamse kliniek niet in tabletten maar vooral in B12-injecties. Zijn gewin zit dan niet in de vitamine B12-injecties, die zijn spotgoedkoop. Het geld wordt verdiend met uitgebreide onderzoeken, langdurige consulten en herhaalde controlebezoeken, die bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd als specialistische behandeling.

Auwerda is niet de enige arts die van zijn B12-geloof een verdienmodel heeft gemaakt. Sinds eind vorig jaar kun je ook terecht in Rotterdam, bij het B12 institute. Een “landelijk expertise centrum voor diagnose en behandeling vitamine B12-tekort”, is de eigen omschrijving van het behandelcentrum dat werd opgericht door een B12-patiënte. Auwerda, spil in de B12-hype, stond ook aan de wieg van dit B12-instituut. De Rotterdamse B12-winkel loopt goed. We lezen op de website: “Vanaf het begin van het B12 institute helpen verschillende internisten ons tijdelijk om de wachtlijsten te verkleinen. Wij zijn hen zeer erkentelijk voor hun hulp!”

Vergeten Ziekte

De hype, door gelovigen op de sociale media aangeduid als ‘Vergeten Ziekte’, heeft zich de afgelopen jaren snel verspreid. Beide klinieken worden bij deze geloofsverspreiding geholpen door de Stichting B12 Tekort, die zo’n tien jaar geleden door enkele patiënten werd opgericht, in navolging van buitenlandse initiatieven. 

De club houdt lezingen en organiseert regiocafé’s voor “lotgenoten” verspreid over het land. De stichting twittert en facebookt er lustig op los en houdt verder een website in de lucht met een discussieforum en vooral veel “patiëntenverhalen”, in statistiekboeken vaak aangeduid als n=1 ellende. 

Auwerda, die de afgelopen jaren al vanuit zijn spreekkamer in het Lelystadse ziekenhuis de B12-hype aanwakkerde, schrijft op zijn website dat “hij meer dan 20 jaar werkte als internist in topklinische en algemene ziekenhuizen en dat hij landelijke bekendheid heeft gekregen als dé B12-specialist die al meer dan 3000 mensen met B12-tekort heeft behandeld.” 

Het is een protserige en nietszeggende kwalificatie. Auwerda is gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam en heeft volgens PubMed 22 wetenschappelijke publicaties op zijn naam staan. De meeste referenties zijn meer dan tien jaar oud en dateren uit zijn Rotterdamse Erasmus MC-periode; erger is dat geen enkele publicatie gaat over vitamine B12. Ook zijn compagnon in zijn kliniek, vaatspecialist Joris Vernooij, die meestal bezig is in zijn Vermoeidheid & Pijn Centrum in Lelystad, heeft geen enkele publicatie over vitamine B12 op zijn naam staan. Pubmed kent ook geen van de artsen van het B12 institute in Rotterdam. De gebruikte kwalificaties van beide klinieken, “kennisinstituut” en “expertisecentrum”, horen daarom in de prullenbak. Het is geen bundeling van expertise maar een geloof.

Om het geheel een wetenschappelijke uitstraling te geven, heeft Auwerda, met een aantal geestverwanten, een onderzoeksgroep opgericht: B12 Research Group NL. Twee Rotterdamse hoogleraren van het ErasmusMC hebben hier hun naam aan verbonden: Jan Lindemans, hoogleraar klinische chemie en Jan Hendrik Richardus, hoogleraar infectieziekten. De groep heeft een informatiefolder gemaakt die Auwerda aan zijn patiënten uitdeelt. De folder vermeldt, als een echt wetenschappelijk artikel, een lange lijst van wetenschappelijke publicaties. Je zou verwachten dat daarin de resultaten staan van de onderzoeksgroep: niks, nada, niente. De lijst vermeldt een niet bestaand artikel van Auwerda. De enige ‘eigen’ publicatie over vitamine B12 is van Lindemans maar die gaat erover dat je vitamine B12 moet bepalen om te weten of een patiënt vitamine B12 gebrek heeft (Russcher et al. 2012). 

Gat in de markt

De B12-hype, het gat in de markt, laat zich verklaren door de uitleg van Auwerda op zijn site: “Hij (Auwerda, red.) ontdekte dat er, ondanks een goede B12-spiegel, toch sprake kan zijn van een (ernstig) B12-tekort.” We lezen: “In mijn aanpak gaat het er om dat de menselijke maat toonaangevend is waarbij het totaalplaatje bepalend is of er sprake is van een B12-tekort. Het gaat mij dus zeker niet alleen om een B12-getalletje of een bloedwaarde, maar vooral om de klachten.”

Waarmee veel klanten met een breed scala aan al dan niet vage klachten de B12-hype worden ingepraat, de meeste hebben vermoedelijk iets anders. De behandeling in beide B12-klinieken wordt vergoed door de zorgverzekeraar, is op hun websites te lezen. “100 % vergoed” staat er in dikke vette letters. Onder de restrictie dat er een verwijzing moet zijn van de huisarts. Huisartsen zitten daarom met hun handen in hun haar. Ze worden in hun spreekkamer geconfronteerd met onduidelijke klachten en patiënten die de oplossing denken te vinden in een B12-tekort. Huisartsen worden bovendien door Auwerda en consorten bestookt met schriftelijk propagandamateriaal waarin niet-onderbouwde vitamine B12-suppletie wordt aangeprezen.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) kreeg de afgelopen maanden smeekbeden van enkele huisartsen en internisten zoals: “Hoe kan het toch bestaan dat dit vergoed wordt en dat een internist dit mag verkondigen? Zijn jullie op de hoogte van deze kliniek en valt dit onder kwakzalverij?” Het antwoord op deze vraag is eenduidig: kwakzalverij. Het is het geloof van een eenling dat niet wordt gedeeld door zijn medische vakgenoten.

De behandeling van Auwerda, suppletie van vitamine B12, in de klinieken bij voorkeur in de vorm van injecties, is op geen enkele manier onderbouwd met serieuze wetenschappelijke studies. Auwerda’s geloof is wet. Op de Facebook-pagina van de Stichting B12 Tekort schrijft hij: “Er werken in de B12 Kliniek nu meerdere specialisten die geschoold zijn door Dr Auwerda en zij werken allemaal volgens de door hem opgestelde protocollen.”

Voorkeur voor B12-injecties

De schoorstenen van de klinieken moeten roken. De “juiste” behandeling in de B12-klinieken bestaat uit intramusculaire injecties hydroxocobalamine. Protocol: “Er dient begonnen te worden met 10 injecties met een interval van minstens 3 dagen. In de praktijk komt dit neer op 2 injecties per week, 5 weken lang. Vervolgens dienen de injecties voortgezet te worden met een frequentie van 1 maal per week, indien er sprake is van neurologische klachten of indien er (nog) te weinig resultaat is. Afhankelijk van de klachten dient deze frequentie te worden voortgezet tot de klachten grotendeels verdwenen zijn. Eén maal per twee maanden is de minimale frequentie.”

Auwerda is een kritisch man, vindt hij zelf. Op zijn website lezen we: “De B12 Kliniek heeft een voorkeur voor B12-injecties in plaats van voor pillen of tabletten. De werking van orale suppletie is niet (voldoende) wetenschappelijk bewezen”. Zijn kompaan in de Amsterdamse B12-kliniek, Joris Vernooij, vindt dit overigens ook voor injecties. Op zijn website is te lezen: “In Nederland is de behandeling van vermoeidheid met een hoge dosering B12 op dit moment een niet reguliere behandeling. Er is geen wetenschappelijk bewijs van de werking.”

Lukas Stalpers, hoogleraar radiotherapie bij het AMC en bestuurslid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, kent geen twijfel: “Vitamine B12-suppletie bij mensen zonder vitamine B12-gebrek is kwakzalverij. Wetenschappelijk bewijs dat vitamine B12-injecties werken tegen vermoeidheid en concentratiestoornissen is er niet. Wel andersom: er zijn steeds meer studies die laten zien dat vitamine B12-suppletie niet werkt bij een normaal vitamine B12”, aldus Stalpers. Stalpers, die enkele malen met Auwerda heeft gesproken, is dieper in de materie gedoken: “De patiënten die volgens Auwerda baat hebben van vitamine B12 injectie hebben een normaal of licht verlaagd vitamine B12-gehalte in het bloed, maar een verhoogde waarde van het methylmalonzuur.”

Methylmalonzuur?

“Methylmalonzuur is een chemische stof in de stofwisseling van het vitamine B12. Bij patiënten met een ernstig vitamine B12-gebrek is de bloedwaarde van het methylmalonzuur bijna altijd sterk verhoogd. Maar andersom gaat de vlieger niet op; bij ongeveer een kwart van de oudere bevolking is het methylmalonzuur verhoogd, terwijl het vitamine B12-gehalte normaal is en de mensen geen last hebben van bloedarmoede of andere klachten door een gebrek aan vitamine B12”, aldus Stalpers.

Waarop baseert Auwerda zijn behandeling dan? Stalpers: “Net als andere onderzoekers vond Auwerda in bloedmonsters dat 10 tot 20% van de mensen een verhoogd spiegel van het methylmalonzuur heeft, zonder dat het vitamine B12 daarbij te laag is. Hij vindt het jammer dat hij deze gegevens nog niet heeft gepubliceerd. Het probleem is dat we zo niet weten wie deze mensen zijn (leeftijd? geslacht? etc.) en waarom er überhaupt bloed werd geprikt bij hen. Welke klachten hadden ze?”

Geen publicatie

We wachten al weer enige tijd op zijn publicatie, zegt Stalpers die het veel erger vindt dat Auwerda nooit heeft onderzocht of een verhoogd methylmalonzuur door een sluimerend vitamine B12-gebrek de oorzaak is van vermoeidheid en concentratieproblemen. “Die bewering vormt namelijk de basis van zijn behandeling”, aldus Stalpers. “Studies die alleen het verband tussen vitamine B12 en vermoeidheid onderzochten zijn er niet. In de wetenschappelijke wereld vallen vermoeidheid en concentratiestoornissen meestal onder ‘cognitieve stoornissen’, en die studies zijn wel uitgebreid gedaan.”

De Australische onderzoeker Eileen Moore en haar medewerkers vonden 43 studies naar het verband tussen vitamine B12 en cognitieve stoornissen: zij concludeerden dat ernstig vitamine B12-gebrek gepaard gaat met neurologische klachten en dementie, die verbeteren door vitamine B12-suppletie.” Stalpers: “Zij schrijven nog eens heel duidelijk: ‘Vitamine B12-behandeling geeft geen verbetering van de cognitie bij patiënten zonder vooraf vastgesteld tekort’.

Een recente Britse studie onder ouderen door Lisa Miles e.a. (2017) vond bij een matig vitamine B12-gebrek geen verband tussen vitamine B12 suppletie en neurologische symptomen.” Auwerda heeft ook niet uitgezocht of vitamine B12-injecties werken, is Stalpers’ kritiek: “Auwerda heeft niet onderzocht of een behandeling van een verhoogde bloedwaarde van methylmalonzuur met vitamine B12-injecties de vermoeidheid vermindert en de concentratie verbetert. Zo moeilijk is dit niet”, aldus Stalpers. “Vermoeidheid komt ontzettend vaak voor in de huisartsenpraktijk. Als 10 tot 20% van de vermoeide mensen met een verhoogde methylmalonzuur-bloedwaarde gevraagd zou worden aan zo een dubbelblind gerandomiseerde studie mee te doen, dan zou zo’n onderzoek zo klaar zijn”, zegt Stalpers.

Hij heeft een jaar geleden Auwerda deze suggestie aan de hand gedaan. Auwerda vertelde toen dat dit onderzoek samen met professor Bruce Wolffenbuttel, endocrinoloog in het UMC Groningen, zou worden uitgevoerd. “Navraag in Groningen maakt duidelijk dat er geen enkele schot zit in het schrijven van een onderzoeksopzet”, aldus Stalpers.

“Inmiddels worden ze ingehaald door meerdere gerandomiseerde studies waarin geen voordeel van vitamine B12-suppletie werd gevonden bij mensen zonder ernstig vitamine B12-tekort (van der Zwaluw, 2014; Dangour, 2015 ; Kwok, 2016). De onderzoekers van de eerder genoemde Britse studie concluderen dan ook: “De resultaten van deze gerandomiseerde studie verlenen geen steun aan de hypothese dat het corrigeren van een matige vitamine B12 deficiëntie, zonder bloedarmoede en/of neurologische en cognitieve klachten of symptomen, verbetering geeft van het neurologische of cognitieve functioneren op oudere leeftijd.” (Dangour, 2015)

NHG gelooft er niet in

De reguliere geneeskunde bestrijdt, gesteund door de wetenschap, de visie van Auwerda en zijn B12-consorten. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) is mordicus tegen injecties omdat er bijna nooit reden voor is: “Injecties zijn alleen geïndiceerd als snelle normalisering van de B12-spiegels gewenst is”, schrijft het NHG in 2014 in zijn B12-richtlijn. Het is een beetje schieten met een kanon, op vage onduidelijke klachten, is de redenering.

Het NHG schat de prevalentie van B12-tekort in op hooguit enkele procenten; onder ouderen neemt die prevalentie iets toe. De risicogroepen zijn ondervoede ouderen, mensen met ondervoeding door drankmisbruik en verwaarlozing, niet bepaald de groepen waarop de B12-klinieken zich richten. “Een ernstig tekort kan door de huisarts met een eenvoudige en goedkope bloedtest worden aangetoond, en bijna altijd met vitamine B12-pillen afdoende behandeld worden”, aldus Stalpers.

Het NHG publiceerde in 2014 zijn wetenschappelijk onderbouwde richtlijn Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie. Deze kwam tot stand omdat, zo lezen we: “Sinds enkele jaren er bij het publiek een groeiende belangstelling is voor vitamine B12 en de gevolgen van een mogelijk tekort daaraan.”

“In de spreekkamer van de huisarts neemt het aantal vragen over vitamine B12 toe. Veel patiënten lijken een vitamine-B12-tekort te zien als de oorzaak van aspecifieke klachten zoals vermoeidheid of duizeligheid. Berichten over de mogelijkheid van vitamine-B12-tekort bij normale laboratoriumuitslagen maken dat niet alle patiënten volledig kunnen worden gerustgesteld met bloedonderzoek”, vat het NHG kernachtig de reden samen waarom B12-klinieken hun kansen kunnen grijpen.

De B12-klinieken – lees Auwerda – zijn het uiteraard niet eens met het NHG-standpunt. “Door te spreken over “enkele procenten” onderschat het NHG het probleem”, stelt de Vitamin B12-Deficiency Research Group in een reactie op het NHG-standpunt. 

Vage klachten

Auwerda meent dat veel mensen lijden onder een B12-tekort, niet direct vanwege een bloedanalyse maar vanwege vage klachten als vermoeidheid. Hij schrijft op zijn website: “Uit eigen onderzoek denk ik dat 5-7% van de mensen last heeft van een symptomatisch B12-tekort. Als het B12 niet verlaagd is, maar er toch klachten zijn, dan is de diagnose heel wat moeilijker en vergt dat speciale kennis en aandacht. De mensen die lijden aan een B12-tekort, zonder dat het B12 in het bloed verlaagd is, gaan arts voor arts af, steeds zonder diagnose. Ze krijgen te horen ‘het zit tussen je oren’ of het is de overgang en soms worden ze zelfs het psychologisch/psychiatrisch traject ingestuurd.” Waarna Auwerda hen te hulp schiet.

Is B12 een gezondheidsprobleem dat met specialistische klinieken moet worden opgelost? Welnee. In 2003 schreef ook de Gezondheidsraad, na weging van de op dat moment beschikbare wetenschappelijke literatuur, dat bij “de gebruikelijke Westerse voeding slechts zelden een vitamine B12- deficiëntie ontstaat”. Bij een kleine groep mensen is de oorzaak van een vitamine B12-deficiëntie terug te voeren op (gedeeltelijke) verwijdering van de maag of door een verstoorde opname bij bijvoorbeeld mensen met dunne darmproblemen zoals spruw en glutenintolerantie (coeliakie).

Zo’n B12-tekort door een opnamestoornis kan onbehandeld tot ernstige en blijvende (vaak neurologische) klachten leiden. “Ook bij deze zeldzame vormen van ernstige tekorten volstaat een eenvoudige bloedtest door de huisarts”, aldus Stalpers. In dit soort ernstige gevallen zoals ook de auto-immuunziekte pernicieuze anemie, hebben pillen niet veel zin en ligt een aanpak met B12-injecties meer voor de hand.

Gezonde voeding volstaat

De voedingswereld reageert vergelijkbaar. Het Voedingscentrum, dat vermoedelijk dezelfde literatuur heeft gelezen en ook nog eens de meest recente, komt tot eenzelfde oordeel. Een tekort aan vitamine B12 komt zelden voor, mede omdat het lichaam vitamine B12 kan opslaan, aldus het Voedingscentrum. “Als je gezond en gevarieerd eet volgens de Schijf van Vijf krijg je voldoende vitamine B12 binnen”, adviseert het Voedingscentrum, dat alleen veganisten aanraadt B-12-supplementen te slikken.

Referenties:

Russcher H, Heil SG, Slobbe L, Lindemans j. Vitamine B12-deficientie. Nederlands Tijdschr Geneesk. 2012; 156:A3595, 156. Moore E, Mander A, Ames D, Carne R, Sanders K, Watters D. Cognitive impairment and vitamin B12: a review. Int Psychogeriatr. 2012 Apr;24(4):541-56. Oorspronkelijk citaat: “Vitamin B12 therapy does not improve cognition in patients without pre-existing deficiency.”

Miles LM, Allen E, Mills K, Clarke R, Uauy R, Dangour AD. Vitamin B-12 status and neurologic function in older people: a cross-sectional analysis of baseline trial data from the Older People and Enhanced Neurological Function (OPEN) study. Am J Clin Nutr. 2016 Sep;104(3):790-6. doi: 10.3945/ajcn.116.137927. Epub 2016 Aug 17

Dangour AD, Allen E, Clarke R, Elbourne D, Fletcher AE, Letley L, Richards M, Whyte K, Uauy R, Mills K. Effects of vitamin B-12 supplementation on neurologic and cognitive function in older people: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015 Sep;102(3):639-47. Onvertaald citaat: “Results of the trial do not support the hypothesis that the correction of moderate vitamin B-12 deficiency, in the absence of anemia and of neurologic and cognitive signs or symptoms, has beneficial effects on neurologic or cognitive function in later life.”

Kwok T, Lee J, Ma RC, Wong SY, Kung K, Lam A, Ho CS, Lee V, Harrison J, Lam L. A randomized placebo controlled trial of vitamin B12 supplementation to prevent cognitive decline in older diabetic people with borderline low serum vitamin B12. Clin Nutr. 2016 Oct 27

van der Zwaluw NL, Dhonukshe-Rutten RA, van Wijngaarden JP, Brouwer-Brolsma EM, van de Rest O, In ’t Veld PH, Enneman AW, van Dijk SC, Ham AC, Swart KM, van der Velde N, van Schoor NM, van der Cammen TJ, Uitterlinden AG, Lips P, Kessels RP, de Groot LC. Results of 2-year vitamin B treatment on cognitive performance: secondary data from an RCT. Neurology. 2014 Dec 2;83(23):2158-66.