Steven Novella: It’s Time for Science-Based Medicine

De stap van authority-based medicine naar evidence-based medicine (EBM) heeft ontegenzeggelijk veel goeds opgeleverd. Deze transitie kwam op gang na de publicaties van Sackett en anderen in de vroege jaren 80. De Amerikaans-Canadese David Sackett (1934-2015) verrichtte baanbrekend werk door de principes van de epidemiologie toe te passen op medische praktijken. Dat heette eerst ‘critical appraisal of the medical literature’, een term die later vervangen werd door ‘evidence-based medicine’ (EBM).

In 1985 publiceerde Sackett zijn Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Hiermee was zijn roem gevestigd. Later ging hij samenwerken met de Brit Archie Cochrane en de Amerikaan Alvan Feinstein, welk drietal al snel werd betiteld als de drie ‘vaders’ van de moderne klinische epidemiologie. Het werd sindsdien steeds meer obligaat de opzet van een wetenschappelijk onderzoek eerst voor te leggen aan een ‘klinisch epidemioloog’.

Voordien volstond het je artikel nog even te laten narekenen door een professor, die zich naast zijn eigen discipline als bijvak had toegelegd op de ‘medische statistiek’. Die tijd was voorbij en aan elke faculteit werden leerstoelen in de klinische epidemiologie opgericht en de status van deze hoogleraren was zeer aanzienlijk.

Steven Novella

Steven Novella is een Amerikaans neuroloog, executive editor van de Science-Based Medicine-blog en president of The New England Skeptical Society. Hij stelde dat EBM twee belangrijke doelstellingen heeft: het evalueren en systematisch kenschetsen van het beschikbare wetenschappelijk bewijs voor elke klinische beslissing en te zorgen voor vlot toegankelijke beschikbaarheid van deze informatie op het moment dat de clinicus die nodig heeft.

De EBM heeft aan een aanzienlijke hoeveelheid medische folklore en authority-based geneeskunde een einde gemaakt en in opleidingsziekenhuizen werd menige éminence grise door de jongste assistent in verlegenheid gebracht, als deze laatste gebruik maakte van de gezaghebbende conclusies van de EBM, terwijl professor vroeger altijd op zijn woord werd geloofd.

Ondanks, aldus Novella, de grote verdiensten van de EBM is zij er helaas niet in geslaagd om pseudowetenschap en substandard care uit de geneeskunde te verwijderen. De grote zwakte van de EBM is dat zij uitsluitend af gaat op klinische bewijzen (de resultaten van trials van goede kwaliteit) maar – hoe redelijk dat ook klinkt – expres een ander belangrijk aspect van wetenschappelijk bewijs veronachtzaamt: de mate van plausibiliteit.

Basiswetenschappen buiten beschouwing

Elk onderzoek begint in de EBM als het ware met een blanco pagina en laat robuuste kennis uit bijvoorbeeld de basiswetenschappen buiten beschouwing, waardoor alternatieve geneeswijzen op dezelfde wijze worden gewaardeerd als reguliere geneeskunde. Maar hiermee laat de EBM het belangrijkste bezwaar tegen de alternatieve geneeskunde – haar hoge mate van implausibiliteit – geheel buiten beschouwing.

Aanhangers van alternatieve geneeswijzen werden verliefd op de EBM, want er is altijd wel een artikel in een medisch tijdschrift te vinden dat een statistisch significante uitkomst in hun voordeel beschrijft.

Het paradepaard van de EBM-beweging is de Cochrane Collaboration, die systematic reviews van hoge kwaliteit publiceert en zij werd al snel misbruikt door de kwakzalvers, die er heel vaak wel iets van hun gading konden vinden. Zo figureert er al jarenlang een welwillende beoordeling van het homeopathische sub-Avogadro verdunde antigriepmiddel oscillococcinum in de Cochrane Database.

De scheikunde verbiedt werkzaamheid van moleculen die niet in de remedie te vinden zijn, maar de Cochrane zag wel iets in nader onderzoek van dit middel. Anders dan deze EBM-benadering zou in een SBM-benadering de nadruk worden gelegd op de absurde hypothese, die ten grondslag ligt aan de praktijk van de homeopathie met zijn schudden en verdunnen van hun zogenaamde geneesmiddelen.

Alternatieven houden niet van plausibiliteit

Aanhangers van alternatieve geneesmiddelen houden niet erg van het begrip plausibiliteit en beroepen zich bij voorkeur op ‘EMB-bewezen’ middelen, ook al is de a priori plausibiliteit ongeveer nul. Met kennis uit natuurkunde, scheikunde of biologie houdt men zich niet bezig en zij betitelen de eis van plausibiliteit als vooringenomenheid.

Novella erkent dat er veel misgaat bij het trekken van conclusies uit onderzoeksbevindingen en bekend is dat ‘data’- als je ze maar lang genoeg martelt – op den duur aan je wensen zullen toegeven. Al of niet bewust foute statistiek toepassen, publicatie-bias en overwaardering voor p-waarden (het zogenaamde p-hacking) kan leiden tot onjuiste conclusies.

Vaak ook moeten artsen werken met niet-perfecte gegevens in de vakliteratuur en juist dan is de mate van plausibiliteit doorslaggevend, althans uitermate behulpzaam. Daarom pleit Novella volkomen terecht voor de overgang van EBM naar SBM. QR code invoegen!

Aanbevelingen

De Afdeling Complementary Medicine van de Cochrane Collaboration moet onmiddellijk worden opgeheven. Ook tijdschriften met een onderzoeksagenda van alternatieve snit zaaien verwarring en zij horen niet thuis in een wetenschappelijke data base.

Medline/Pubmed denkt daar anders over of staat onder politieke druk om voor alternatieve tijdschriften ruimte te maken. Met het elimineren van de volgende tijdschriften kan een aanvang worden gemaakt: Alternative Therapies in Health and Medicine; American journal of Holistic Nursing; British Homeopathic Journal; Chinese Journal of Integrative Medicine; Journal of Alternative and Complementary Medicine; Forschung Komplementär Medizin; Homeopathy en deze lijst is lang niet compleet.