Vergoeding van alternatieve geneeswijzen in Nederland: onbegrijpelijk

De publicatie kwam uitgebreid in de publiciteit. De
auteurs laten ons aan de hand van drie sprekende voorbeelden achter de schermen
kijken bij nepbehandelingen van alternatieve behandelaars. De behandelingen
werden zonder probleem door de zorgverzekeraars vergoed. De auteurs en de
redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gaven ons toestemming
om het artikel in zijn geheel op onze website te plaatsen.

Vergoeding van alternatieve geneeswijzen
in Nederland: onbegrijpelijk

Martijn
W.F. van den Hoogen, Calin Popa, Lammy D. Elving en Jos W.M. van der Meer

In
een tijd waarin niet alleen artsen, maar ook de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) en de zorgverzekeraars steeds meer letten op de kwaliteit
van de reguliere geneeskunde, is het opmerkelijk dat er nog veel niet
wetenschappelijk onderbouwde alternatieve behandelwijzen worden geaccepteerd in
Nederland. Hoewel overtuigend is aangetoond dat de meeste alternatieve
behandelwijzen niet werken en dat wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en
effectiviteit ervan ontbreekt, vergoeden de zorgverzekeraars de gemaakte kosten
vaak wel. Doordat de veiligheid van alternatieve behandelwijzen niet
gegarandeerd is, zijn deze niet in het belang van de patiënt of de samenleving.
Bovendien vormen alternatieve behandelwijzen een behoorlijke kostenpost voor de
individuele patiënt. Door vergoeding van de kosten van niet of onvoldoende
bewezen behandelingen meten de zorgverzekeraars met twee maten. Dit gaat ten
koste van de vergoeding van andere, effectieve en bewezen behandelingen. Door
gezamenlijke inspanning van beleidsmakers, artsen, IGZ en zorgverzekeraars kan
hier verandering in komen.

De
laatste 20 jaar is er toenemend aandacht voor wetenschappelijk bewijs voor
werkzaamheid van behandelingen als de basis voor kwalitatief goede zorg.
Richtlijnen gebaseerd op de principes van ‘evidencebased’ geneeskunde zijn er
ruimschoots en medici die zich niet aan deze richtlijnen houden, hebben wat uit
te leggen. Niet alleen spreekt men onder collega’s vaker over welke behandeling
wél en welke niet bewezen effectief is, ook spreekt men er elkaar tegenwoordig
makkelijker op aan als een collega niet wetenschappelijk onderbouwd werkt.
Andere partijen, vooral de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en
zorgverzekeraars, mengen zich graag in het debat over optimale, op
wetenschappelijk bewijs gebaseerde zorg. De zorgverzekeraars neigen er sterk
toe om de vergoeding voor een reguliere behandeling ter discussie te stellen,
wanneer het bewijs van werkzaamheid nog niet volledig sluitend is of wanneer de
kwaliteit van deze behandelingen als onvoldoende wordt beoordeeld.

Alternatieve behandelwijzen

Tijdens
onze wekelijkse plenaire bespreking voor de polikliniek Interne Geneeskunde
passeren met enige regelmaat patiënten de revue die diverse alternatieve
behandelingen ondergaan
of hebben ondergaan. Meestal betreft het patiënten met onverklaarde klachten
die voor een tweede mening naar onze polikliniek worden verwezen. Steeds zijn
wij verbaasd over het gemak waarmee onbewezen ‘alternatieve’ behandelwijzen
door de IGZ worden gedoogd en door de zorgverzekeraars worden vergoed, zeker in
een tijd waarin de kwaliteit en de kosten van de zorg voortdurend onderwerp van
debat zijn. Wij vinden het accepteren en vergoeden van dergelijke alternatieve behandelwijzen
zorgelijk en willen dit aan de hand van 3 voorbeelden toelichten. Bij alle 3
patiënten vergoedde de zorgverzekeraar
gedeeltelijk of geheel de kosten van diagnostiek en behandeling.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een vrouw van
38 jaar, werd verwezen vanwege moeheid. Zij had enige tijd tevoren een
‘levendbloedanalyse’ gehad. Bij zo’n onderzoek worden via een vingerprik enkele
bloeddruppels afgenomen en direct onder de donkerveldmicroscoop bekeken
(http://www.skepsis.nl/levend-bloed-analyse.html). Er is geen wetenschappelijk bewijs
voor de waarde van deze test.^1,2 Patiënte bracht bij het polibezoek een dvd mee
waarop de levend-bloedanalyse te zien was. Op de website is een filmpje te zien
met de levendbloedanalyse van patiënt A (www.ntvg.nl). Volgens
de uitvoerend onderzoeker zijn verschillende parasieten te zien. Enkele van
deze zogenaamde parasieten worden met een rode rechthoek aangewezen. Patiënte
overhandigde onze arts hierbij
de volgende schriftelijke uitslag: ‘Behandeling borrelia inzetten in combinatie
met aanpak van parasieten; vega: taenia pisiformis, sporozoans
gregarines, avia malaria, plasmodium cynomolgi, ancylostoma, fasciola hepatica
en gyrodactylus.’ Wij stelden na uitgebreid onderzoek
geen diagnose en startten geen specifieke behandeling. Het verdere ziektebeloop
is onbekend.

Patiënt B, een vrouw van
49 jaar, werd verwezen vanwege vermoeidheid. Opvallend was de uitgebreide
medicatie die zij op voorschrift van een alternatief arts slikte. Naast vitamines
bestond deze lijst uit alternatief schildklierhormoonpreparaat, prasteron
(dehydro-epiandrosteron) en hydrocortison. De alternatieve genezer had
geconcludeerd dat er diverse tekorten in het lichaam aanwezig waren en voor
ieder tekort werd een medicament gegeven. Het onderzoek van de alternatieve
genezer bestond onder andere uit een bepaling van 17 vitamines, 11 extra en intracellulaire
sporenelementen, 17 essentiële vetzuren, 5 tumormarkers, 21 hormonen in het
serum en in de urine, 6 biologische aminen, IgG tegen 6 micro-organismen (onder
andere tegen Candida)
en IgG tegen 92 verschillende voedingsmiddelen (onder andere yoghurt, kokosnoot,
eigeel, champignons en bakkersgist). Deze diagnostiek kostte ruim € 2500. Op
onze polikliniek werden geen aanwijzingen gevonden voor een lichamelijke aandoening.
In overleg met patiënte werd de grote hoeveelheid medicatie in een half jaar
afgebouwd. De vermoeidheid nam daarna af.

Patiënt C, een man van
58 jaar, bezocht de polikliniek Interne Geneeskunde wegens sinds 2 jaar
bestaande klachten van malaise, misselijkheid en diarree. Ook zou hij
regelmatig een verhoogde lichaamstemperatuur hebben. Analyses door internisten
in diverse ziekenhuizen hadden, ondanks uitvoerig aanvullend onderzoek, geen diagnose
opgeleverd. Patiënt was niet gerustgesteld en kwam terecht bij het Centrum voor
Integrale Gezondheidszorg in Maastricht, een alternatief gezondheidscentrum. De
arts van het centrum stelde patiënt na uitvoerig laboratoriumonderzoek in op
een langdurige behandeling volgens het volgende schema: azitromycine 500 mg 2 dd
gedurende 5 dagen, daarna 500 mg 4 dd gedurende 1 dag gevolgd door 500 mg 2 dd
gedurende 6 dagen; daarna kreeg hij 1 dag 4 tabletten 3 dd van een
antimalariamiddel, een combinatie van artemether 20 mg en lumefantrine 120 mg,
van dit middel 1 dag 4 tabletten 2 dd en 1 dag 4 tabletten 1 dd. Dit schema
werd vervolgens steeds herhaald. Wegens onvoldoende resultaat na 6 maanden behandeling
kwam patiënt op onze polikliniek. Wij vonden geen somatische afwijkingen die
zijn klachten konden verklaren. Het verdere ziektebeloop is onbekend.

Populariteit van alternatieve behandelwijzen

Bovenstaande
beschrijvingen illustreren een deel van de diagnostiek en behandelingen zonder
bewijs in Nederland die worden toegepast door alternatieve behandelaars. De
regelmaat waarmee wij patiënten op onze polikliniek zien die zich tot
alternatieve genezers hebben gewend, onderstreept de populariteit van
alternatieve behandelwijzen. Deze populariteit is opmerkelijk, juist in een
tijd waarin genezing of verlichting van veel ziekten langs reguliere weg
mogelijk is geworden.

Toch
schuilt in het succes van de moderne reguliere geneeskunde waarschijnlijk ook
de verklaring voor de populariteit van de alternatieve behandelwijzen.³ De reguliere
geneeskunde kent niet alleen succesverhalen, maar ook veel teleurstellingen.
Vooral de zorg aan patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten
wordt vaak door zowel arts als patiënt als suboptimaal beschouwd.⁴ De onmacht
van de reguliere dokters om deze patiënten goed te helpen kan ervoor zorgen dat
zij hun heil zoeken bij alternatieve zorgverleners. Door het breed en
ongenuanceerd uitmeten van anekdotische
succesverhalen op het internet en in andere media krijgen patiënten al gauw
hoge verwachtingen van de alternatieve geneeskunde.

Alternatieve geneeskunde door reguliere artsen

De
eerdere beschrijvingen illustreren dat ook academisch geschoolde artsen
alternatieve behandelwijzen aanbieden, waarmee zij wetenschappelijk bewijs als
basis van hun praktijk niet meer van belang lijken te vinden. De overtuigingskracht
van deze alternatieve artsen met een reguliere medische opleiding en het gezag
dat zij hebben door
hun dokterstitel leiden ertoe dat patiënten dit soort behandelwijzen zeer
overtuigend vinden. Het kan vervolgens erg lastig zijn om patiënten in de
reguliere geneeskunde te overtuigen dat voor alternatieve behandelwijzen geen
wetenschappelijk bewijs bestaat.

Schade door alternatieve en onbewezen behandelwijzen

Wie
een bepaalde behandeling toepast, moet met voldoende zekerheid weten of de
behandeling effectief en veilig is. Zeker voor de patiënt is het toetsen van de
veiligheid nog belangrijker dan het toetsen van de effectiviteit.

Een
van onze belangrijkste bezwaren tegen alternatieve behandelwijzen is het bijna
volledig ontbreken van goede, open toetsing van de toegepaste behandelmethoden
door de alternatieve behandelaars zelf. De meeste onderzoeken die door hen
gepubliceerd worden op een eigen website of in een eigen boek bevatten
methodologische fouten, zoals het verwarren van correlatie met causaliteit.

Een
poging van ZonMw om alternatieve artsen te scholen in gedegen wetenschappelijk
onderzoek, mislukte enkele jaren geleden. Dit heeft veel overheidsgeld gekost
(http://www.kwakzalverij.nl/1137/De_lekkende_geldkraan_van_ZonMw).

Wij
hebben onze bedenkingen bij een nieuw initiatief van ZonMw om meer aandacht te
vragen aan beleidmakers voor onderzoek naar alternatieve behandelwijzen, ook al
is het doel om onnodig gebruik van niet-effectieve of schadelijke
zorginterventies aan banden te leggen (http://www.zonmw.nl/uploads/media/Signalement_Effectiviteit_compl_zorginterventies.pdf).

Bij
gebrek aan goede toetsing is het onmogelijk om een uitspraak te doen over de veiligheid
van de behandeling en de betrouwbaarheid van een diagnosticum of een behandeling.
Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing zeggen veel alternatieve
behandelaren dat hun behandeling veilig is. Vaak wordt daar het argument voor
gebruikt dat de behandeling ‘natuurlijk’ of ‘lichaamseigen’ is. Tabak is echter
ook een natuurlijk product en cortison en schildklierhormoon zijn lichaamseigen
stoffen, waarvan
het gebruik niet zonder meer veilig is.³

Niet-geïndiceerde medicatie

Nog
zorgelijker dan onduidelijke en ongetoetste behandelingen en onderzoeken is het
voorschrijven van medicatie zonder indicatie, zoals bij patiënt B en patiënt C.
Hoewel de meeste componenten van de ingestelde behandeling waarschijnlijk niet
veel kwaad kunnen in de gegeven dosering, is de toediening van
schildklierhormoon en hydrocortison gevaarlijk wanneer deze niet geïndiceerd
is.^5,6 Dit geldt ook voor de langdurige toediening van azithromycine en
artemether zoals gebeurde bij patiënt C.

Tegen
het voorschrijven van niet-geïndiceerde medicatie door alternatieve artsen zou
de IGZ naar onze mening harder moeten optreden. Tot een van de taken behoort
immers het controleren van de naleving van de Wet BIG, artikel 40. Daarin staat
onder andere dat een individuele medische beroepsbeoefenaar verantwoorde zorg
moet leveren
en aan kwaliteitsbewaking moet doen (http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251).
Het voorschrijven van bijvoorbeeld schildklierhormoon aan mensen zonder bewezen
tekort aan deze hormonen valt niet onder verantwoorde zorg. Nog bedenkelijker
is het als de alternatieve behandelaar empirische, controleerbare claims uit de
reguliere geneeskunde verwerpt. In dit geval kan men spreken van moedwillige
schade. De IGZ treedt tegen dit soort zaken niet
preventief op; de IGZ komt pas in actie als een patiënt zelf een klacht indient
of als het om een zeer ernstige zaak gaat.

Vergoeding door zorgverzekeraars

Sommige
patiënten zijn veel geld kwijt aan alternatieve behandelwijzen. Zoals de
beschrijving van patiënt B laat zien, kunnen de kosten hoog oplopen. Deze
kosten worden bij patiënten met een aanvullende zorgverzekering geregeld
vergoed; afhankelijk van de polisvoorwaarden is er een maximumbedrag per
kalenderjaar. Wij vinden dat de zorgverzekeraars met twee maten meten door
alternatieve behandelwijzen te vergoeden. De vergoeding is dan namelijk niet
gebaseerd op criteria van bewezen effectiviteit en veiligheid, die men wél
toepast op reguliere behandelingen.

Overigens
vergoeden sommige zorgverzekeraars ook laagdrempelig reguliere behandelingen en
onderzoeken, die nog onvoldoende op effectiviteit en veiligheid zijn onderzocht.
Een voorbeeld hiervan is het vergoeden van de zogeheten ‘mammaprint’. Deze
genexpressieprofieltest beoogt een meer individueel toegesneden behandeling voor
borstkanker, specifiek afgestemd op de kenmerken van de tumor van de
individuele patiënt. De waarde van deze specifieke test wordt in het algemeen
echter betwijfeld, en bij sommige patiëntengroepen in het bijzonder.^7,8

Een
ander voorbeeld is het vergoeden van preventieve testen, zoals meting van de
PSA-concentratie.⁹ De kosten die met al deze vergoedingen gemoeid zijn, kunnen
naar onze mening beter besteed worden; bijvoorbeeld aan effectieve en veilige
zelfzorgmedicijnen die chronisch zieke patiënten momenteel voor een groot deel
niet of niet volledig vergoed krijgen. Tot slot draagt het vergoeden van de
kosten van alternatieve behandelwijzen impliciet
bij aan het in stand houden van deze behandelwijzen en aan de suggestie dat het
om gelegitimeerde geneeskunde zou gaan.

Conclusie

In een tijd waarin niet alleen artsen, maar ook de IGZ en de
zorgverzekeraars steeds meer letten op de kwaliteit van het medisch handelen,
is het opmerkelijk dat er in ons land nog veel niet wetenschappelijk
onderbouwde alternatieve behandelwijzen worden geaccepteerd. Niet alleen gaat
dit ten koste van de individuele patiënt, maar ook de samenleving als geheel is
hier niet bij gebaat. Verandering hierin is mogelijk, maar vereist een
gezamenlijke inspanning van beleidsmakers, reguliere artsen, IGZ en de
zorgverzekeraars.

Literatuur

1 El-Safadi S, Tinneberg HR. von GR,
Munstedt K, Bruck F. Does dark field microscopy according to Enderlein allow
for cancer diagnosis? A prospective study. Forsch Komplementarmed Klass
Naturheilkd. 2005;12:148-51.

2 Teut M, Ludtke R, Warning A.
Reliability of Enderlein’s darkfield analysis of live blood. Altern Ther Health
Med. 2006;12:36-41.

3 Beyerstein BL. Alternative medicine
and common errors of reasoning. Acad Med. 2001;76:230-7.

4 Sharpe M, Carson A. ‘Unexplained’
somatic symptoms, functional syndromes, and somatization: do we need a paradigm
shift? Ann Intern Med. 2001;134:926-30.

5 Fairfield KM, Fletcher RH. Vitamins
for chronic disease prevention in adults: scientific review. JAMA.
2002;287:3116-26.

6 Bays HE. Safety considerations with
omega-3 fatty acid therapy. Am J Cardiol.
2007;99:S35-S43.

7
Smit VTHBM, Nortier JWR, van de Velde CJH. Het feilen van een borstkankertest. Med Contact.
2008;63:1470-2.

8 Wittner BS, Sgroi DC, Ryan PD, et
al. Analysis of the MammaPrint breast cancer assay in a predominantly
postmenopausal cohort. Clin Cancer Res. 2008;14:2988-93.

9 Hoffman RM. Screening for Prostate
Cancer. N Engl J Med. 2011; epub ahead of print.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Interne
Geneeskunde, Nijmegen.

Drs. M.W.F. van den Hoogen en drs C. Popa internisten in
opleiding;

dr. L.D. Elving en prof.dr. J.W.M. van der
Meer,internisten.

Contactpersoon: drs. M.W.F. van den Hoogen
(m.vandenhoogen@aig.umcn.nl).

Prof.
dr. R.A.P. Koene gaf waardevol commentaar op het artikel.

Belangenconflict:
geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard
op 4 december 2011

Citeer
als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4227