Ziektekostenverzekeraars en alternatieve behandelwijzen: principes of de gemakkelijkste weg?

Verslag van de voordracht gehouden tijdens de jaarvergadering van de Vereniging 2002 door Dr. A.P.M. van Dam , chirurg n.p., medisch adviseur en lid van het bestuur van de VtdK

Voor de relevantie van het onderwerp zijn er in mijn ogen twee soorten verzekeraars. De particuliere verzekeraar die het louter te doen is om schadelastbeheersing, en de oude ziekenfondsverzekeraar die voor wat betreft het ziekenfondsdeel zijn cliënten ad libitum moet bedienen. Dat betekent dat hij alles moet goedvinden na toetsing wat vanuit de hoofdverzekering wordt betaald. Daarnaast kennen deze verzekeraars ook nog een aanvullende verzekering en daar komen de legenden en de sprookjes van de pretpakketten voor welke alternatieve geneeswijze dan ook vandaan.

Het zal u duidelijk zijn dat een particuliere verzekeraar voor iedere suggestie van zijn verzekerde voor behandeling met welke exotische therapie dan ook begrip kan opbrengen als het financiële plaatje hem aanstaat. Om enig inzicht te geven in de financiële achtergrond van wat een regionale verzekeraar bezighoudt het volgende. In Den Haag zijn zes ziekenhuizen, die tot nu toe met de ziektekostenverzekeraars budgetafspraken maken. Grosso modo variëren deze budgetten van € 27 miljoen tot € 113 miljoen. In de grotere ziekenhuizen komt de prijs van een verpleegdag aardig in de buurt van de € 863. Het is dus begrijpelijk dat een particuliere verzekeraar er alles aan gelegen is om het aantal verpleegdagen te drukken en in de hand te houden.

Nu terug naar de oorspronkelijke vraagstelling. Kiezen verzekeraars de gemakkelijkste weg of is er sprake van een principe bij het beoordelen van alternatieve geneeswijzen? Ik geef u een aantal voorbeelden. Onlangs bereikte mij een aanvraag van de Beroepsorganisatie voor Psychologische Therapiëen. Nadat telefonisch contact met ons was opgenomen, werd extra informatie toegevoegd waarbij het beroepsprofiel van de psychologische therapeut en het wettelijk kader waarbinnen hij functioneert werd beschreven. Uiteraard werd gevraagd of de verzekeraar deze therapie zou willen vergoeden. Ik kan u zeggen dat via de gemakkelijkste weg nee werd gezegd op dit verzoek.

Een aantal weken daarvoor bereikte ons een schrijven van de Nederlandsche Vereniging voor Mesologie. Hierin werd aandacht gevraagd voor het beroep van mesoloog. Er zou sprake zijn van een kwalitatief hoogstaande functionele geneeskunde die met behulp van diverse technieken reguliere geneeswijze integreert met de complementaire alternatieve geneeswijze. Omdat het voor onze verzekerden vaak erg verwarrend is, zo luidde de brief, dat een door een onafhankelijke organisatie hoogst gewaardeerde beroepsgroep geen aansluiting heeft bij de verzekeraar, verzoeken wij u om een contract met ons te sluiten. Die vraag zou des te klemmender zijn omdat – zo werd geschreven – er in veel gevallen een nauwe samenwerking bestond met de osteopathie en dat is een vakgebied dat wel zou worden vergoed. Kortom, ons verzoek aan u is om consulten mesologie in uw vergoedingenpakket op te nemen. Het zal u niet verbazen dat ook hier via de gemakkelijkste weg werd gekozen, en een negatief standpunt werd ingenomen.

Vlak voor de start van het symposium kregen wij vervolgens nog het verzoek om de ademtherapie volgens de Rebio-methode te vergoeden. Dit zou een combinatie zijn van de ademtherapie, advisering en begeleiding met medicijngebruik, en op psychosociale grondslag. Er zouden zeer goede resultaten worden bereikt voor deze behandeling bij hyperventilatie, angsten en fobiëen. De totale kosten zouden liggen tussen de 320 en 400 euro. Ook de manager van dit Rebio-inistituut kreeg nul op het request volgens het principe ’te gek voor woorden, afwijzen’.

Zo zijn er nog vele voorbeelden te geven van aanvragen voor curieuze vormen van behandeling, waaraan geen tijd wordt gespendeerd. Maar niet altijd is het zo simpel als in deze voorbeelden lijkt. Een aantal jaren geleden werd de gezondsheidszorg en met name de groep gynaecologen en orthopeten overstelpt met aanvragen voor de behandeling van patiënten met bekkeninstabiliteit. Voorheen bestond het woord noch het syndroom, en nu opeens wilde iedereen ons doen geloven dat er sprake was van een ernstige vorm van een aandoening van het bekken bij zwangere dan wel jonge moeders. De behandelende sector zat met de handen in het haar omdat er geen sprake was van objectiveerbare afwijkingen, maar de patiënten moesten wel worden geholpen. Omdat in het normale fysiotherapeutische circuit onvoldoende soelaas werd geboden, ontkwamen wij bijna niet aan de toetsing van de casuïstiek om te beoordelen of er dan wellicht sprake zou zijn van een indicatie voor revalidatiebehandeling.

Toen er landelijk sprake bleek van een stoet van patiënten die òf in rolstoelen òf met krukken het spreekuur van de specialist bezochten, kwam er ‘hulp’. Het Spine & Joint Centre te Rotterdam claimde specifieke deskundigheid en hun boodschap luidde dat alleen zij patiënten met bekkeninstabiliteit konden behandelen. Het zou gaan om ernstige problematiek op sacro-iliacaal niveau en een uitgebreid onderzoek zou ten grondslag moeten liggen aan de therapie. De aanvragen die ons bereikten om in Rotterdam te worden behandeld, werden – bij gebrek aan een duidelijke formulering van de diagnose en behandeldoelen – geweigerd. Een diagnostisch onderzoek bij het Spine & Joint Centre kostte destijds fl. 1400,-. Een volledige behandeling werd afgerond op een bedrag van tussen de 5000 en 6000 gulden.

Hoewel de patiënten die bij AZIVO geen toestemming verkregen om de behandeling te ondergaan – een rechtzaak hadden aangespannen, oordeelde de rechter dat de meerwaarde van de behandeling niet was bewezen, en dat het door AZIVO geboden alternatief – het revalidatiecentrum ter stede – zeer wel in staat moest worden geacht om de noodzakelijke hulp te bieden. Inmiddels werd door het Rotterdamse centrum via VWS en via de toenmalige Ziekenfondsraad steeds weer geprobeerd een erkenning te verkrijgen, hetgeen uiteindelijk op 11 juni 1997 ertoe leidde dat het Ministerie een toelating als instelling voor niet klinische revalidatie voor het Spine & Joint Centre heeft afgegeven. Natuurlijk werd ook AZIVO met deze gang van zaken geconfronteerd, maar op het verzoek van deze organisatie om met hen samen te werken, werd door AZIVO negatief beslist.

Curieus in deze stap van VWS was dat een toelating werd afgegeven voor niet-klinische revalidatie terwijl aan het centrum geen revalidatiearts was verbonden! De VRIN, de Vereniging voor Revalidatieinstellingen in Nederland, was dit wat te gortig en is dan ook bij de overheid in beroep gegaan, omdat niet voldaan was aan de eisen die aan een revalidatieinstelling.

In die zelfde tijd werd door mij contact gezocht met de Nederlandsche Vereniging voor Obstetrie en Gyneacologie om te informeren naar het laatste standpunt inzake de bekkeninstabiliteit. De vereniging antwoordde in zijn schrijven d.d. 24.10.1997 op de door ons gestelde vragen onder meer: ‘er zijn geen nieuwe wetenschappelijke feiten bekend welke als absoluut objectiveerbare criteria voor de diagnosebekkeninstabiliteit gelden’. Hierdoor gesterkt blijft AZIVO de behandeling in bovengenoemd centrum dan ook afwijzen. Het beroep van de VRIN werd via een schrijven d.d. 19 februari 1998 als volgt verworpen: ‘op grond van bovenstaande concludeer ik primair tot de niet-ontvankelijkheid van de VRIN in haar bezwaar omdat appellante niet rechtstreeks in haar belang is getroffen, en subsidiair tot ongegrondverklaring van het door de VRIN ingestelde bezwaar’. Einde citaat. Hiermee waren wij een bondgenoot kwijt maar desondanks werd door AZIVO geen toestemming verleend voor behandeling in het Spine & Joint Centre.

Om nog sterker in de schoenen te staan, werd besloten om het congres bij te wonen, dat van 19-21 november 1998 in Wenen werd gehouden en dat werd geafficheerd als het derde ‘interdisciplinary world congress of low back and pelvic pain’. Nadat ik had kennis genomen van de sektarische ambiance die op dit congres heerste alsmede het absolute gebrek aan objectiveerbare criteria in de diagnosesfeer, de behandeldoelen en de behandelsfeer, werd na overleg met directie besloten het negatieve standpunt onverkort overeind te houden. Langzaam maar zeker verminderde het aantal aanvragen voor behandeling van patiënten met bekkeninstabiliteit, en ook elders in het land werd dit gemerkt.

De climax van het verhaal werd bereikt toen ongeveer één tot anderhalf jaar geleden ons een schrijven werd toegezonden door het Spine & Joint Centre waarin nog eens werd gerefereerd aan de expertise die bij deze pathologie door het centrum werd ingebracht en het opmerkelijke gegeven dat deze expertise kennelijk zo goed zijn uitwerking had gehad, dat de groep patiënten met bekkeninstabiliteit tot een minimum cq. tot nul was gereduceerd. Maar geen nood, het centrum had iets nieuws te bieden en wilde dan ook graag in contact komen om met ons te spreken over een overeenkomst om patiënten te mogen behandelen met een pijnsyndroom. Onnodig te zeggen dat AZIVO ook hierop niet is ingegaan.

Een vergelijkbaar probleem deed zich voor bij de behandeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssydroom. Vercoulen definieert dit syndroom in zijn proefschrift uit 1997 als: ‘het CVS wordt gekenmerkt door ernstige, invaliderende vermoeidheid, die langer duurt dan zes maanden en waarvoor geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden’. Evenals bij het vorige onderwerp bleek ook hier weer sprake te zijn van een typische modeziekte, waarbij het lastig was een objectiveerbare diagnose te vinden en nog minder gemakkelijk was het om patiënten behandeling aan te bieden dan wel een standpunt in te nemen waarbij behandeling van het ongrijpbare syndroom niet aan de orde was. Verwijzing naar een revalidatiecentrum leek niet opportuun, maar de patiënten dienden zich wel aan. Hun kennis van het fenomeen was minimaal.

Op 22 mei 1997 organiseerde de Medische Faculteit der Leidse studenten een avondsymposium over het onderwerp. Hier kwamen een aantal interessante uitspraken en visies op tafel die ik u niet wil onthouden. Dr. J.H. Bol memoreerde dat de synonieme term benigne myalgische encephalomyelitis zijn intrede in spraakgebruik deed na een epidemie van de ziekte bij 292 medewerkers van het Royal Free Hospital in Hampstead (Verenigd Koninkrijk). De klachten bestonden uit moeheid, malaise, hoofdpijn, misselijkheid, wazig zien en spierpijnen. Later werd deze ziekte-epidemie geduid als een massale conversie-hysterie. Ook collega M.W. Hengeveld maakte gewag van enkele bijzonderheden betreffende dit syndroom. De lichamelijke en psychische klachten gingen gepaard met ernstig subjectief lijden en een ernstige achteruitgang in sociaal en beroepsmatig functioneren. Hij bracht het syndroom onder bij de somatoforme stoornissen, en zo zei hij ‘een lichamelijke oorzaak is nooit gevonden, en zal waarschijnlijk ook nooit gevonden worden’. Feit is, aldus Hengeveld, dat psychologische factoren de klachten in stand houden, waarbij hij nog wees op het gegeven dat in Engeland ME-patiënten, die lid zijn van de vereniging van patiënten met het chronisch vermoeidheidssydroom, een slechtere prognose hadden dan niet-leden. Hij besloot met de conclusie dat ‘de enige behandeling waarvan effectiviteit is aangetoond, is de cognitieve gedragstherapie. Deze bestaat uit het veranderen van de denkbeelden en gevoelens van de patiënt over de aandoening en uit het geleidelijk uitbreiden van lichamelijke activiteiten’.

Dat de hiermee sterke, psychologische component van het beeld objectiveerbare gronden lijkt te hebben, blijkt ook uit het rapport dat op 27 juni van dit jaar is uitgebracht door het C.V.Z. aan de minister van VWS. In dit rapport wordt geschat dat van de totale Nederlandse bevolking van 18-60 jaar ruim 16.000 CVS patiënten deel uitmaken van de doelgroep. In de samenvatting schrijft het C.V.Z. dat de resultaten van het onderzoek laten zien dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan lotgenotencontact, en dat behandeling voor wat betreft vermoeidheid en beperkingen onvoldoende of geen soelaas biedt. Het zal u niet verbazen dat de ME-stichting, het ME-fonds en de steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid concluderen dat het onderzoek, dat in opdracht van het C.V.Z. heeft plaatsgevonden, de effectiviteit van de toegepaste specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie onvoldoende heeft aangetoond. ‘De door het C.V.Z. aanbevolen proefimplementatie achten wij dan ook prematuur’. Einde citaat. De dreigende etikettering van meer dan lichamelijke problemen komt de belangengroepering niet goed uit.

Ik zou nog willen afsluiten met enkele citaten uit het proefschrift van Vercoulen. Zo stelt hij in hoofdstuk 6, dat ‘sociodemografische kenmerken noch het ontvangen van een behandeling door een specialist of alternatief genezer bleken van invloed op het herstel’. En in hoofdstuk 8: ‘… uit deze analyses bleek dat het toeschrijven van de klachten aan lichamelijke factoren leidde tot lagere niveaus van lichamelijke activiteit die op hun beurt weer aanleiding gaven tot hogere vermoeidheidsniveaus’. Met deze verkregen informatie over het chronisch vermoeidheidssyndroom was het voor AZIVO niet moeilijk om voor aanvragen voor patiënten om te mogen kuren in Zwitserland of Oostenrijk geen toestemming te verlenen.

Ik hoop u met het voorgaande te hebben aangetoond dat in veel gevallen aanvragen voor alternatieve behandelingen bij verzekeraars gemakkelijk terzijde kunnen worden geschoven als absurd, niet realistisch, curieus en geneuzel. In andere gevallen is het belangrijk ons uitgebreid te verdiepen in datgene wat de patiënt of cliënt wenst, alvorens een zorgvuldig afgewogen standpunt te kunnen innemen. Dan pas is het mogelijk om de volkswil met principes of via de gemakkelijkste weg te pareren en/of te beantwoorden.

Nieuwsbrief

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site.