Hoe vrijstelling van btw te regelen voor alternatieve behandelwijzen?

Moeten die, zoals hun aanbieders bepleiten, ook niet worden vrijgesteld worden van btw en zo ja, op welke voorwaarden? De regering worstelt al ruim twee jaar met een antwoord op deze vraag en komt maar niet met een oplossing, terwijl die toch zo voor de hand ligt. Wij stellen voor dat vrijstelling van btw-heffing uitsluitend geldt voor behandelingen door BIG-geregistreerde behandelaars en uitsluitend voor bewezen effectieve behandelingen. Onder bewezen effectieve behandelingen verstaan wij die behandelingen die zijn opgenomen in door de medische beroepsgroepen opgestelde multidisciplinaire richtlijnen voor diagnose en behandeling.

Inleiding

In Nederland is een acupunctuurbehandeling door een arts vrijgesteld van btw, terwijl een fysiotherapeut die precies het zelfde doet, wél btw moet afgedragen. De fysiotherapeut en stoorveldbehandelaar Solleveld vond dit meten met twee maten en in strijd met de Europese wetgeving. Hij heeft de verplichting tot btw-heffing met succes tot aan het Europese Hof aangevochten. Er moet nu dus een regeling in Nederland komen waarmee zowel aan de Europese regelgeving als aan de uitspraak van het Europese hof wordt voldaan. In de zomer van 2009 vroeg de Tweede Kamer de regering om een regeling waarmee (bepaalde) alternatieve behandelaars in aanmerking kunnen komen voor btw-vrijstelling. De regering is er na al die jaren nog steeds niet uit en dat komt doordat er een aantal principiële beslissingen moet worden genomen. In de EU geldt vrijstelling van btw (zesde EU richtlijn, Art. 13A,lid 1, sub C) onder meer voor gezondheidskundige verzorging van de mens door zorgverleners met de vereiste beroepskwalificaties. De vrijstelling heeft alleen betrekking heeft op die gezondheidskundige verzorging die, gelet op de beroepsopleiding van de zorgverleners, voldoende kwaliteitsniveau heeft. De EU-richtlijn houdt de facto dus in dat, om voor btw-vrijstelling in aanmerking te komen, een behandeling door een niet-reguliere behandelaar, van gelijkwaardige kwaliteit moet zijn als die door een arts of tandarts (1). Het probleem is natuurlijk hoe je die ‘gelijkwaardigheid’ bepaalt. Hieronder schetsen wij eerst het voorstel van het kabinet en daarna wat ons inziens een betere oplossing zou zijn.

Het voorstel van het kabinet

Het kabinet heeft het volgende bedacht (2):

• de verrichtingen van BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren worden van btw vrijgesteld. Dit is conform de tot nu toe gehanteerde gedragslijn.
• als een bepaalde groep alternatieve behandelaars vrijstelling van btw wil, dan moet de bijbehorende vereniging de opleiding laten accrediteren. Deze accreditatie moet gebeuren door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO), die de desbetreffende beroepsopleiding gaat toetsen.

De verrichtingen van een BIG-geregistreerde alternatief therapeut die bovendien een opleiding gevolgd heeft bij een geaccrediteerde beroepsgroep en daarbij is geregistreerd, kunnen dan volgens het kabinet worden vrijgesteld van btw. Een tweede register naast het BIG-register wordt door het kabinet niet wenselijk geacht.

In het voorstel van het kabinet vervult de NVAO een centrale rol. De NVAO beoordeelt of een opleiding voldoet aan bepaalde minimumeisen. Uit een recent verschenen beoordelingsrapport over een opleiding alternatieve behandelwijzen van de Saxion- hogeschool blijkt dat de NVAO naast onderwijskundige criteria ook reguliere medisch-wetenschappelijke maatstaven aanlegt bij de beoordeling van de kwaliteit van het onderwijs (3).

Wordt het kabinetsplan gevolgd, dan moet er, hoe je het ook wendt of keert, een register worden aangelegd van alternatieve therapeuten die een geaccrediteerde alternatieve opleiding hebben voltooid. Bovendien moet er, net als bij de registratie voor het BIG-register, een permanente controle op nascholing worden ingesteld. Dit alles lijkt ons in de praktijk niet werkbaar, er zijn immers vele tientallen niet-reguliere verenigingen met een eigen opleiding, die dan allemaal moeten worden beoordeeld en geregistreerd.

Het voorstel van de Vereniging tegen de Kwakzalverij

Net als het kabinet stellen ook wij dat een alternatieve behandelaar die voor btw-vrijstelling in aanmerking wil komen BIG-geregistreerd moet zijn. BTW-vrijstelling geldt echter alleen voor een bewezen effectieve behandeling. Als praktisch uitvoerbaar en controleerbaar criterium geldt deze btw-vrijsteling uitsluitend voor behandelingen die zijn opgenomen in de multidisciplinaire medische richtlijnen en/of die zijn goedgekeurd door alle bij de behandeling betrokken erkende medische beroepsgroepen. Bijvoorbeeld: een richtlijn ‘lage rugpijn’ is niet alleen opgesteld door fysiotherapeuten, maar ook door andere disciplines die bij de diagnose en behandeling van lage rugpijn zijn betrokken, zoals huisartsen, radiologen, orthopedisch chirurgen, neurologen en neurochirurgen (4).  Als in de richtlijn ‘lage rugpijn’ acupunctuur of chiropractie niet zijn opgenomen, dan volgt daar logischerwijs uit dat deze alternatieve behandelingen niet in aanmerking komen voor btw-vrijstelling. Het is dus aan de aanvrager van de btw-vrijstelling om aan te geven in welke richtlijn zijn alternatieve behandeling wordt genoemd. Een ander voorbeeld: een gynaecoloog die een zwangere vrouw met moxatherapie behandelt om stuitligging te voorkomen, betaalt btw als de Nederlandse Vereniging voor Verloskunde en Obstetrie (NVOG) moxatherapie niet als behandeling in haar richtlijnen heeft opgenomen.  

Ons voorstel biedt ook de waarborg dat de vrijstelling niet zal gelden voor verrichtingen die een alternatieve behandelaar ten onrechte als ‘medisch’ aanmerkt, want als de verrichting niet in de behandelingsrichtlijn voorkomt, dan moet er gewoon btw over worden betaald.

Praktische bezwaren

Een nadeel van ons voorstel lijkt dat de Belastinginspecteur, die over weinig medische bagage beschikt, moet controleren of een voor vrijstelling aangemelde verrichting ook inderdaad als zodanig door de betreffende beroepsgroep is erkend. Dit probleem kan worden opgelost als de wetenschappelijke en beroepsverenigingen van erkende specialismen bij de Belastingdienst een lijst deponeren van alternatieve verrichtingen die in hun behandelingsprotocollen voorkomen en dus door hen erkend zijn. Over die verrichtingen hoeft dus geen btw te worden betaald. Echter, lijsten verstrekken aan de Belastingdienst betekent een enorme inspanning om deze voortdurend actueel te houden, met een toegankelijk archief (welk protocol was ten tijde van het eerste kwartaal 2008 van toepassing…).

Een andere oplossing is dat de alternatieve therapeut als hij vrijstelling claimt, zelf aangeeft in welke erkende behandelingsrichtlijn van de erkende beroepsgroep de desbetreffende interventie staat. Onze voorkeur gaat uit naar de laatste, meer praktische, oplossing. Immers, in ons belastingsysteem is het uitgangspunt dat de belastingplichtige verantwoordelijk is voor het doen van juiste btw-aangiften. Dat hoeft niet in de btw-aangifte zelf te gebeuren, maar hij moet het (vrijstelling of niet) zelf checken bij het doen van aangifte en het desgevraagd aan de inspecteur aantonen. De belastinginspecteur houdt daar vervolgens toezicht op.

Een kleine complicatie wordt gevormd door ‘gemengde’ praktijken. Een fysiotherapeut die voor het reguliere deel van zijn praktijk btw-vrijstelling heeft, is btw-plichtig voor het gebruik van acupunctuur of osteopathie bij dezelfde patiënt. In deze gevallen is een gesplitste btw-administratie nodig. Dat lijkt een hoop administratieve rompslomp, maar is in het economisch verkeer niet ongebruikelijk. Iedere fietsenmaker moet een gesplitste administratie bijhouden, omdat over het repareren van een bromfiets het hoge btw-tarief verschuldigd is en over het repareren van een fiets het lage tarief.

Conclusie

Ons voorstel, vrijstelling van btw-heffing geldt uitsluitend voor behandelingen door BIG-geregistreerde behandelaars en uitsluitend voor bewezen effectieve behandelingen, is niet in strijd met het Solleveld-arrest, want het bevoordeelt alternatieve artsen niet boven alternatieve fysiotherapeuten. Wij denken dat met ons voorstel de uitvoerbaarheid van de btw-heffing is gediend, omdat het uitgaat van heldere, medisch en fiscaal aanvaardbare criteria. Ons voorstel maakt ook een einde aan het fiscaal bevoordelen van nutteloze behandelingen en komt de staatskas ten goede met 65 miljoen euro (5). Een aanzienlijk bedrag dat de regering in deze tijden van bezuiniging zich niet mag laten ontgaan.

Referenties

1. W.A.P. Nieuwenhuizen; (HvJ EG 27 april 2006 C-443/04 en C-444/04, Solleveld & van den Hout-Eijnsbergen, pag. 365-370), in btw- jurisprudentie van het Hof van Jusititie EG, Kluwer, 2009/2010.
2. Brief van de minister van VWS en Staatssecretaris van Financiën van 29 oktober 2009 aan de Tweede Kamer, kenmerk MEVA-CB-U-2933925
3. NVAO: Verificatie hbo-ba CAM, Complementary and Alternative Medicine, Hogeschool Saxion Next, 24 maart 2011 (Geraadpleegd op 16 januari 2012).
4. CBO-Centraal BegeleidingsOrgaan. Handleiding EBRO, bijlage A: Levels of evidence. (Geraadpleegd op 16 januari 2012).
5. Brief Klink en de Jager aan Tweede Kamer dd 29 oktober 2009, ref. MEVA-CB-U2933925.