Mag een arts een placebo geven?

Op deze website schreven arts-bestuursleden Koene en Van der Smagt over het placebo-effect, en de laatste ging ook in op de redenen waarom artsen geen placebobehandelingen mogen geven. Naar aanleiding van de tandenstokertherapie gaven verschillende arts-bestuursleden van de Vereniging tegen de Kwakzalverij hun mening. 

Eén bestuurslid schreef:
Placebobehandelingen kunnen het welbevinden van patiënten beïnvloeden, maar niet het ziekteproces zelf. Door placebobehandelingen zijn nog nooit fracturen sneller geheeld, tumoren gestopt met groeien, ontstekingsinfiltraten kleiner geworden, infarcten in grootte beperkt. Het gaat bij placebo’s altijd om symptoomvermindering: minder pijn, minder misselijkheid, minder moeheid. Iedereen heeft wel eens pijn gehad en gemerkt dat afhankelijk van de omstandigheden de pijn erg kan wisselen. Iedere student weet dat er avonden zijn dat men zich te moe voelt om te studeren en besluit vroeg naar bed te gaan. Maar als er dan plotseling iemand langs komt met de vraag mee te gaan naar een feest met spannende mensen, dan blijkt de moeheid geheel te zijn verdwenen. Placebo’s hebben dezelfde effecten.

Vroeger mochten artsen placebo’s voorschrijven. In plaats van een luisterend oor kreeg de patiënt een indrukwekkend recept voor de apotheek. De dokter wist kennelijk wat er aan de hand was, anders zou hij geen medicijn kunnen voorschrijven. Daar ging een grote geruststelling van uit en klachten zonder ziekte kunnen dan geweldig verbeteren en ook klachten bij een ziekte. Dergelijke recepten kunnen niet meer worden voorgeschreven, want de apotheker is verplicht te vermelden wat er in zijn pillen zit. De patiënt hoort of ziet dus dat er niets in zit. In die situatie heeft het voorschrijven van placebo’s geen zin meer.

Er zijn artsen die dit probleem hebben opgelost door in plaats van placebo’s homeopathische middelen voor te schrijven, waar gegarandeerd niets in zit. Dat spaart tijd, want anders hadden die artsen met hun patiënten moeten praten. Maar de patiënt is gefopt.

Andere artsen lossen dit probleem op door te suggeren het eens bij een acupuncturist of een homeopaat te proberen. Dan hebben zij de behandeling waarin zij niet geloven niet zelf toegepast, en zij geloven dat zij hun patiënt niet hebben gefopt. De patiënten waarderen het vaak, zo’n arts die een brede kijk op de geneeskunde heeft en graag ‘samenwerkt’ met alternatieven. Maar de patiënt is toch gefopt, want de arts die een patiënt verwijst behoort de patiënt te informeren waarom verwezen wordt.

Wat voor pillen geldt, geldt natuurlijk ook voor behandeling met indrukwekkende apparatuur, of bloedonderzoek door een nepbureau, gevolgd door een recept met veel vitaminen en mineralen. Ook hierdoor kan de patiënt verbeteren, dat wil zeggen klachtenvermindering krijgen, maar als die behandeling niet kan werken, wordt de patiënt ook gefopt.

Sommige artsen erkennen dat patiënten begeleiden of praten met patiënten beter is dan placebo’s geven, maar dat er een categorie patiënten is bij wie praten geen zin heeft, bijvoorbeeld omdat die te dom zijn. Waarschijnlijk hebben die artsen gewoon geen zin in praten met die mensen, en foppen ze ze liever.

Samenvattend, een arts kan en mag geen placebo’s voorschrijven, want de patiënt behoort te worden geïnformeerd.

 

Andere bestuursleden formuleerden het aldus:
Artsen mogen nu eenmaal niet bedriegen. Zij kunnen heel goed proberen het placebo-effect te gebruiken zonder te liegen. De patiënt serieus nemen, goed luisteren naar wat die probeert te zeggen, vooral ook goed onderzoeken om te kijken of er geen ernstig onderliggend organisch probleem is, de patiënt eerlijk vertellen wat de vooruitzichten zijn en proberen moed in te spreken, speciaal als het om klachten gaat die doorgaans vanzelf minder worden. In tal van gevallen zijn simpele, maar toch op de persoonlijke situatie van de patiënt gerichte adviezen op het gebied van levensstijl ook effectief. Een wetenschappelijke arts moet te allen tijde aan de patiënt kunnen uitleggen wat hij of zij doet en adviseert en waarom.

Sommige reguliere artsen vinden het wel aanvaardbaar om bij aandoeningen die door suggestie veroorzaakt lijken te zijn, een therapie toe te passen waar een sterk suggestieve werking van uitgaat. Het mag geen methode van eerste keus zijn, en als er niet snel verbetering optreedt, moet men maar stoppen.

Een arts of wie dan ook die aan een patiënt suggereert dat een placebobehandeling zinvol is, bijvoorbeeld acupunctuur door hemzelf of homeopathie door een collega of craniosacraaltherapie door een niet-arts, bedriegt of liegt niet alleen (wat moreel onaanvaardbaar is), maar riskeert dat de patiënt bij een volgende maar ernstige klacht ook denkt dat deze methode werkt. Dat kan vervelende gevolgen hebben. En zelfs als met de beste bedoelingen een placebo gegeven wordt als een soort uiterste redmiddel, moet de arts vooruitkijken en zich afvragen, wat hij of zij zal zeggen als het eigenlijk niet blijkt te werken en de patiënt terugkomt voor meer. Als de patiënt later uitvindt, hetzij door de bekentenis van de arts, hetzij zelfstandig, dat de behandeling een fopbehandeling was, dan is het heel goed mogelijk dat er een ernstige vertrouwensbreuk ontstaat. Als de patiënt blijvend verbetert, zal die misschien denken: ‘Het kan me niets schelen, ik ben toch maar beter’, maar juist als dat niet zo is, kan de patiënt boos worden, en terecht. Daarbij komt dat het placebo-effect onvoorspelbaar is, van geringe omvang en zoals gezegd slechts op klachten als pijn, moeheid en misselijkheid effect heeft.

Bovendien kan de verbetering van de toestand van de patiënt schijn zijn. Dit is verder uitgewerkt in het artikel ‘De illusie van genezing‘. Als de patiënt zichzelf en de arts voor de gek houdt en verbetering meldt om als het ware de arts te plezieren en de arts dat vervolgens nog gelooft ook, kan er een soort folie à deux ontstaan. Die weg mag een arts niet inslaan.

Het placebo-effect is wel vergeleken met het kusje van mamma op een zere knie (zoals betoogd door Ariëns in zijn pamflet Positivisme en creditivisme in de gezondheidszorg) en misschien klopt dat ook wel, maar het is evenzeer waar dat door bewust placebo’s toe te dienen de patiënt als een klein kind behandeld wordt.

Hoe zit het dan met wetenschappelijk onderzoek waarbij sommige patiënten placebo’s krijgen? Bij zulke onderzoeken moet als het even kan aan een aantal voorwaarden voldaan zijn. In de eerste plaats moet de patiënt naar waarheid verteld worden dat hij of zij in het belang van de wetenschap kans loopt een onwerkzaam middel te krijgen. In de tweede plaats moet door blindering van de behandelaars worden voorkomen dat zij weten dat ze een placebo geven. Dat is niet alleen in het belang van de wetenschap, maar ook opdat de arts niet tegen zijn of haar geweten in toneel moet spelen. In de derde plaats moet de onderzoeker een reden, liefst een wetenschappelijke reden, hebben om te denken dat het te onderzoeken middel werkzaam is. Gegeven het risico dat een patiënt een onwerkzame behandeling krijgt, moet het toch een beetje aannemelijk zijn dat die met de gegeven behandeling echt wat opschiet.