Alternatieve behandelmethoden in de medische studie?

Ik wil u graag eerst een advertentie tonen die eens in de deftige krant de NRC verscheen (zie figuur). Geen speciale kennis noodzakelijk dus. Dat sluit mooi aan bij het voorstel van de Vereniging om ons niet bezig te houden met het onderwijs in de kwakzalverij. Als we het al zouden willen dan is het volgens deze advertentie zelfs helemaal niet nodig!

Tweede vraag is dan: hoort het wel tot onze taak om onderwijs te geven over de alternatieve geneeskunde? Een streng fundamentalistisch standpunt zou zijn: het onderwerp alternatieve behandelwijzen is in flagrante strijd met elk wetenschappelijk denken en hoort dus op geen enkele manier aandacht te krijgen in de wetenschappelijke opleiding aan universiteiten en hogescholen. Maar onze cultuur en ons maatschappelijk leven zijn zo doordrenkt van, wat ik maar zal noemen, ‘het kwakdenken’, dat we als geneeskundige behandelaars het onderwerp niet kunnen negeren.

Mijn opdracht is om te spreken over de plaats van het onderwerp alternatieve behandelmethoden in de medische studie. Ik wil hierin graag nadrukkelijk ook de studie farmacie betrekken. Apothekers staan immers bloot aan nog grotere verleidingen dan medici om zich in te laten met alternatieve praktijken. Blijkens het aanzien van de uitstalkasten in de apotheken kost het hen grote moeite om aan deze verleidingen te weerstaan.

Onderwerpen voor onderwijs
De gevaren van de kwakzalverij
a) De toxische effecten en de interferentie van alternatieve middelen met de werking van de bestaande farmaca. Deze komen vaker voor dan de meeste geneeskundigen vermoeden. Het betekent ook dat in de patiënten-anamnese een vraag naar het gebruik van deze middelen en methoden niet mag ontbreken.
b) Het gevaar bestaat dat een patiënt, al dan niet op advies van zijn alternatieve behandelaar, zich onttrekt aan de echte behandeling die hij nodig heeft.
c) De vermenging van de kwakzalverij met de wetenschappelijk georiënteerde geneeskunde (ik zeg niet wetenschappelijk gebaseerd, maar georiënteerd, naar het Oosten dus waar de zon der kennis opkomt).
Ik doel hier op de, laten we ze maar noemen, kwakdokters, kwakapothekers en andere soorten kwakgezondheidszorgers. Deze groepen bedrijven de meest kwaadaardige vorm van kwakzalverij. Zij maken om allerlei redenen misbruik van het gezag dat hun beroep uitstraalt om iets te verkondigen dat met dat beroep niets van doen heeft. Misbruik van medisch gezag dus. Zelfs de rechterlijke macht laat zich hierdoor soms om de tuin leiden. Ook kunnen bij dit punt van vermenging de redenen besproken worden waarom artsen deze behandelwijzen toepassen (opportunisme, angst voor het weglopen van patiënten, geldelijk gewin en ook misschien soms een heilig geloof).

Kosten en financiering
Het verkopen van pure lucht blijkt een dure zaak. Onderzoek in Australië en de V.S. liet zien dat 1/3 tot bijna de helft van geïnterviewde personen ouder dan 18 jaar kwakzalfmiddelen gebruikt. Jaarlijks wordt hieraan bijna tweemaal zoveel geld besteed als aan reguliere geneesmiddelen. Vragen als: “moet de gemeenschap dit betalen?”, “hoe zit het met de ziektekostenverzekeringen?”, “hoe gaan andere landen met dit probleem om?”, en “welke rol speelt de politiek?”, kunnen hier besproken worden. Ook denk ik dat hier de demografie en de beweegredenen van de gebruikers aandacht moeten krijgen. Want er zijn grote verschillen. Enerzijds is er de grote groep van jonge, sportieve, optimistische personen met een hogere opleiding. Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich de wanhopige patiënten voor wie er geen uitweg meer is.

Wetenschappelijk onderzoek
In een proefschrift van mijn universiteit waarin de reumatoloog Jacobs, gesecondeerd door twee hoogleraren, verslag deed van een onderzoek naar de werkzaamheid van de kwakmiddelen Rheumajecta en Vasolastine, beide aangeprezen als enzympreparaten, stond heel parmantig als slagzin: “Onderzoekt alles en behoudt het goede”. Het klinkt prachtig, maar het is in zijn algemeenheid natuurlijk nonsens. Het is immers zinloos om onderzoek te doen naar absurde therapieën. Het is niet denkbeeldig dat de overenthousiaste bestrijder van de kwakzalverij vindt, dat elke vorm van kwakzalverij door middel van wetenschappelijk onderzoek ontkracht dient te worden. Maar dat is in veel gevallen alleen maar tijdverknoeien. Bovendien zal het nooit leiden tot het uitbannen van de kwakzalverij, want voor elke onschadelijk gemaakte stroming duiken er onmiddellijk weer een hele rits nieuwe op.

De scepticus moet onderscheid maken tussen, wat Peter Skrabanek noemde, de Rationele Scepsis en de Irrationele Scepsis. “Demarcation of the absurd” noemde hij dat in een juweeltje van een artikel in de Lancet (1986;i:960). Voor de Irrationele Scepsis, die gekenmerkt wordt door het onvermogen van de scepticus om te berusten in het bestaan van absurde denkwijzen, is geen plaats in het wetenschappelijk onderzoek. Deze overwegingen verdienen grote aandacht in het onderwijs, omdat ze de student leren zindelijk te denken en het kaf van het koren te scheiden.

Daarnaast dient bij de bespreking van het onderwerp onderzoek aandacht besteed te worden aan de motieven van wetenschappers, die onderzoek doen naar alternatieve behandelwijzen . Een subsidie bij een of andere dwalende of belanghebbende instelling is gemakkelijk gevonden. Er valt altijd mee te scoren. Een negatief resultaat scoort bij de critici en bij een positieve uitslag word je door de kwakzalvers in de armen gesloten.

Tenslotte hoort bij dit onderdeel een bespreking van het publicatiebeleid van wetenschappelijke tijdschriften over onderzoek naar alternatieve behandelwijzen en van de vaak duistere motieven van de redacties van gerenommeerde tijdschriften bij het publiceren van absurd onderzoek. Een nogal extreem voorbeeld hiervan is de recente publicatie naar het effect dat bidden door beroepsmatige bidders had voor patiënten die op een cardiologische Intensive Care waren opgenomen. Het stuk verscheen in de toch redelijk deftige Archives of Internal Medicine (Harris et al. A randomized controlled trial of the effects of remote, intercessory prayer on outcomes in patients admitted to the coronary care unit. Arch Int med 1999;159:2273-8). Ik vrees dat hiermee de aanzet gegeven is voor een nieuw mode-artikel in het onderzoek naar kwakzalverpraktijken. Inmiddels verscheen in de J Reprod Med (2001;46:781-7) een studie uit New York over het effect van bidden in de VS, Australië en Canada op het succes van IVF in het Cha Hospital in Seoul.

Dit tijdschrift is blijkbaar verzot op publiceren van absurd onderzoek, want in hetzelfde nummer werd door een Zweedse groep acupressuur aanbevolen voor de behandeling van misselijkheid en braken in de zwangerschap.

Geloof en wetenschap
Een vaak gehoord verwijt vanuit de alternatieve hoek aan de wetenschap is dat deze reductionistisch is, detailgericht, terwijl de ware kwakzalver juist een holistische aanpak heeft. Hiermee scoort de kwakzalverij goed en de reguliere geneeskunde voelt zich soms zelfs hierdoor aangesproken. Dat is volstrekt ten onrechte. Eerst en vooral dient vastgesteld te worden dat deze redenering op een denkfout berust, omdat methodologie en doelstelling er in verward worden. De methode van de wetenschap is reductionistisch, omdat er geen andere rationele benadering van de werkelijkheid bestaat.

Haar doel is echter om het geheel te begrijpen. Wetenschap is dus holistisch. Het werkelijke verschil tussen de alternatieve benadering en de wetenschappelijke is dat de eerste gebaseerd is op geloof en daardoor niet toegankelijk is voor enigerlei methodologische benadering.

De benadering van de patiënt
Dit is een belangrijk onderdeel dat zeker aandacht moet krijgen. Ik bedoel niet zozeer aandacht voor de gezondheidsfreak, die verknocht is aan kwakzalverij. Meestal gaat het hier om onschuldige vormen. Nee, het gaat hier om het geloof in de kwakzalverij als uiting van het verzet van de mens tegen onontkoombare pijn, ziekte en dood. Voor de patiënt in een hopeloze situatie is het de laatste strohalm en heeft kwakzalverij ook een functie als vehikel van de hoop. Hier moet de arts laveren tussen het gezonde verstand en begrip voor de keuze van de patiënt.

Gezondheidsrechtelijke aspecten
Een bespreking van onder andere, de Wet BIG en de rol van de Geneeskundige en Farmaceutische Inspecties van de Volksgezondheid.

Onderwijsvormen
Het onderwijs over de alternatieve behandelwijzen moet aansluiten bij de huidige onderwijsmethode, waarbij hoorcolleges nog maar spaarzaam worden gegeven en de nadruk meer ligt op het werken in kleinere groepen. Het lijkt het beste om in eerste aanleg voor drie onderwijsvormen te kiezen.
1. Een korte basiscursus met enkele uren hoorcolleges, waarin de belangrijkste onderwerpen worden gepresenteerd.
2. Een keuzevakprogramma, waarin geïnteresseerde studenten, de bovenstaande onderwerpen zelf onder begeleiding wat uitgebreider kunnen bestuderen. Hierin zou men ook de studenten kunnen confronteren met werkelijke of nagespeelde situaties aan de hand van video’s of met simulatiepatiënten.
3. Een programma voor Postacademisch Onderwijs. Dat is nascholing voor in de praktijk werkzame artsen en apothekers en voor medisch-wetenschappelijke onderzoekers.

Hoe pakken we het aan Het medisch curriculum is overladen. Het zal dus niet meevallen om daar nog een nieuw element aan toe te voegen. Het beste is om in ieder geval het keuze-onderwijs niet al te vroeg in het curriculum te situeren. De student moet al enige ervaring hebben met patiënten. Dan spreekt het probleem meer aan en is er een grotere kans dat de opgedane kennis nog aanwezig is als hij of zij zelf de medische of farmaceutische practijk ingaat.

Maar we moeten mijns inziens achteraan beginnen en eerst proberen universiteiten te interesseren in het Post Academisch Onderwijs over alternatieve behandelwijzen. Die cursussen zijn veel sneller te realiseren, omdat er geen concurrentie is met het overladen curriculum en omdat de meeste faculteiten steeds op zoek zijn naar nieuwe onderwijsonderwerpen voor deze vorm van nascholing. Er zal naar ik verwacht voldoende belangstelling zijn voor zulke cursussen. Voorwaarde is dan wel dat het onderwijs geaccrediteerd is bij de verschillende wetenschappelijke verenigingen. Dat zal geen groot probleem vormen.We moeten er wel rekening dat we zelfs aan onze eerbiedwaardige universiteiten nog heel wat kwakdokters zullen tegenkomen. Of de kracht van de ratio ook aan hen besteed is, blijft natuurlijk de vraag.