De plaats van alternatieve geneeswijzen in de Nederlandse Huisartsopleiding

Officieel heeft de alternatieve geneeskunde geen plaats in het curriculum van de huisartsopleiding van de Universiteit Maastricht en voor zover ik weet ook niet bij de andere opleidingen. Dat wil echter niet zeggen dat dit onderwerp tijdens de opleiding niet aan de orde komt.

De plaats waar alternatieve geneeskunde in de opleiding zeker aan de orde komt is tijdens de verplichte wekelijkse terugkomdag (TKD). Het komt bij de TKD aan de orde, omdat aanstaande huisartsen die in de praktijkstage vaak met alternatieve geneeskunde te maken krijgen er weinig of niets vanaf weten, net als ik toendertijd.

De huisartsgeneeskunde hangt de officiële westerse, reguliere geneeskunde aan. Als volwaardige discipline is zij een onderdeel, een medespeler in het complexe gezondheidszorgsysteem zoals dat in Nederland floreert. Binnen dit zorgsysteem verdienen heel wat reguliere intra-, extra- en transmurale spelers, medici en paramedici een goede boterham maar leveren ook een uitstekend product. In deze zelfde gezondheidsmarkt probeert ook het alternatieve circuit, de niet reguliere geneeskunde, een partijtje mee te blazen en een boterham te verdienen. En met redelijk succes zoals uit peilingen blijkt (6.2% in 1995, 2% homeopaat). Vanuit het oogpunt van marktwerking moet gezegd worden dat de reguliere zorg blijkbaar toch niet altijd datgene biedt wat voldoet aan de behoefte van de gebruikers. En er wordt toch al heel wat reguliere geneeskunde aan de Nederlandse consument aangeboden! Uit het boek uit 1990 van van Veghel (medici contra kwakzalvers) blijkt dat er sinds de officiële geneeskunde bestaat altijd een markt voor de alternatieve geneeskunde is geweest. En ik denk ook dat dat wel zo zal blijven.

Er zijn in belangrijke ontwikkelingen in de verhouding tussen patiënten en artsen gaande die de alternatieve markt mogelijk zullen versterken. De behoefte van patiënten aan zorg heeft onstilbare proporties aangenomen. De behoefte is niet meer te stillen. De patiënt kan in toenemende mate zelf bepalen wat er moet gebeuren en als het kan wil die er ook zelf wel voor betalen. Klachten moeten worden opgelost, zonodig via het alternatieve circuit. De weg wordt gewezen via publiciteitsmedia, TV en allerlei blaadjes.

Zorgverzekeraars betalen als spelers in de gezondheidsmarkt, de alternatieve medicaties, soms onder enig voorbehoud bij de ziekenfondsverzekerden, maar de particulier verzekerden kunnen doen wat ze willen. Huisartsen weten heel goed dat bij veel klachten in de huisartspraktijk meestal geen evidence-based medisch handelen mogelijk is omdat de evidence er niet is. De behandeling is meestal experience-based en toch willen de huisartsen de standaarden toepassen terwijl dat soms niet kan. Hij moet dan keuze maken tussen de relatie met de patiënt of een standaard.

En dan kiest hij voor de relatie met de patiënt. Dus het evidence-based handelen ligt soms niet goed in de gezondheidsmarkt. Er zijn dus duidelijk factoren die de groei van de alternatieve markt beïnvloeden.

De huisarts is de eerst aangesprokene als de patiënt een klacht heeft. Deze komt naar zijn huisarts met een klacht en de volgende maand, het volgende jaar komt deze patiënt weer bij zijn huisarts. In deze levensloopgeneeskunde is er continuïteit, een van de karakteristieken van de huisartsgeneeskunde. De huisarts weet als geen ander dat een klacht heel vaak nog geen ziekte is. Een aantal klachten kan hij niet genezen. Deze patiënten komen steeds weer terug: chronische, vaak genetisch bepaalde klachten, of de klachten van de klagers, de hypochonders, de medisch gefixeerden of hoe U die ook wilt noemen. Zij vormen de top 100 van de huisartspraktijk. De geneeskunde heeft deze groep grootverbruikers nauwelijks meer te bieden dan het gewillige oor, het begrip en de uitleg van de huisarts. De huisarts ziet het als zijn taak deze patiënten te beschermen tegen nutteloze reguliere en alternatieve geneeswijzen. Vaak wordt dit niet begrepen of niet geaccepteerd. Soms besluit een patiënt toch het alternatieve circuit te kiezen.

De titel van een afstudeerscripte uit mijn afdeling uit het jaar 2001 is “De gang naar de homeopaat en de rol van de huisarts hierbij” en de schrijver is de recent gediplomeerde huisarts Paul Bloks.

Hij is in feite in de wachtkamer van de homeopathische arts gaan zitten en heeft vragen aan de daar wachtenden gesteld via een gestructureerde vragenlijst.Wat komt er uit dit onderzoek (respons 78%)?

Allereerst dat de rol van de huisarts bij de gang naar de homeopaat verrassend gering is. De huisarts is geïnformeerd en tolereert maar speelt geen actieve rol.
Vooral hoger opgeleide vrouwen met een bovengemiddeld inkomen
Vooral psychosociaal gerelateerde klachten, luchtwegklachten, eczeem, andere chronische huidproblemen, bewegingapparaat.
83% was eerder bij de huisarts voor de klacht, 13% nog steeds bij de huisarts.
Waarom naar de homeopaat? Is de patiënt ontevreden over de huisarts?
De patiënt is wel tevreden over de huisarts maar niet over de behandeling.
De homeopathie wordt positief gewaardeerd en de bezoekster is ontevreden over de behandeling die de huisarts nu geeft voor deze klacht.
De huisarts in het algemeen is wel populair: 84% is tevreden over de huisarts maar met de homeopaat is men eigenlijk nog meer tevreden want deze heeft veel tijd en daardoor is er ook veel persoonlijk contact.
Eén op de drie bezoekers gaat naar de homeopaat zonder dat de huisarts dat weet. De helft hiervan is bang dat de dokter als hij dat zou weten, boos wordt!

Bij nadere analyse blijkt dat de patiënt tevreden is met de huisarts als de huisarts ook sympathiek staat t.a.v. homeopathie. Als een patiënt dat van zijn huisarts weet dan zal de huisarts ook eerder informeren over de gang naar de alternatieve arts. Belangrijk is volgens Paul Bloks dat de huisarts duidelijk is over zijn standpunt t.a.v. alternatieve geneeswijzen. Dat bevordert de communicatiemogelijkheid!

Hij vindt dat ook huisartsen globaal moeten weten wat voor soort alternatieve geneeswijzen er zijn en wat ze inhouden. Tenslotte concludeert hij dat de patiënten van de homeopaat vooral behoefte hebben aan een ‘communicatief consult’, met aandacht voor de emotionele beleving van het ziek zijn. En waarom mag een patiënt als hij dat zelf wil na goede afwegingen dan geen alternatief circuit kiezen? Ja zeg ik, dat mag hij. De patiënt doet vaak een keuze uit wanhoop, uit angst, uit onwetendheid of omdat het mode is of chique staat in het wereldje waar hij leeft, om naar de homeopaat te gaan.

Omdat er vaak geen sprake is van een rationele afweging, is de patiënt toch vaak het slachtoffer. Als huisarts zie je dat vaak gebeuren en je weet dat je er geen invloed op hebt. Er is dus een grens, een opvatting over een grens wanneer je zegt: dit is te ver! Hier is de patiënt het slachtoffer van slechte, inadequate zorg. De grens wordt soms overschreden. Voor mijzelf weet ik die grens wel. Als die wordt overschreden weet ik dat, dan voel ik dat. Soms gebeurt dat en ik moet helaas zeggen: Niet alleen in gevallen van alternatieve behandelingen.

Ik kom nu bij mijn patiënte XX. Ik zag haar op een avond toen ze met een van de kinderen kwam die een gat in het hoofd had. Terwijl ik dit dichtnaaide viel me op dat ze er slecht uitzag; ze was mager geworden en wasbleek. Trouwens om dit te kunnen zien moet je de patiënt langer kennen.

Ik bestelde haar (zeer autoritair) de volgende dag op mijn spreekuur en vond een tumor in de onderbuik met ascites. De operatie lukte goed en na drie maanden zag ze er weer goed uit. Na weer een half jaar waren er metastasen. Ze kon niet verder behandeld worden. Patiënte verdween toen in het alternatieve circuit! Ik wist dat via haar man en ik hoorde ook dat ze werd opgenomen in een alternatieve kliniek in Berg en Bos. Na 6 weken kwam ze thuis en ze was natuurlijk erg ziek. De laatste fase van haar leven was duidelijk ingegaan en de vraag voor mij was hoeveel weken het zou gaan duren voordat ze zou overlijden. En er was een ook briefje voor de huisarts van de alternatieve arts: of ik wekelijks twee maal een bepaald extract wilde inspuiten, subcutaan en hoog tussen de schouderbladen.

Je kunt dit natuurlijk weigeren, maar ik niet. Ik zag dat zij erin geloofde, zich eraan vastklampte, evenals haar man dat deed. Ik hoopte haar te kunnen begeleiden in een stervensproces waarin ikzelf geloof. Echter er was nog geen enkele acceptatie van de toenemende cachexie. Afscheid nemen van het leven, van haar man en kinderen was er niet bij en dat bleef ook zo. Geen gesprekken met man en kinderen, geen afscheid nemen van deze aarde. Niets van dat alles. Ik probeerde steeds de ernst van de situatie te schetsen en drong erop aan de naderende dood onder ogen te zien.

En ik maar wekelijks spuiten en me schamen, dat ik het deed. Gelukkig kon ik op een dag ophouden met spuiten, het hoefde niet meer, zei ze. Maar de volgende dag belde haar man me op dat ze toch weer gespoten wilde worden. Ze wilde er alles aan doen wat kon. Nader gevraagd zei ze dat ze zich daar aan vast klampte, niemand anders dan deze alternatieve arts had haar immers enige hoop geboden. Wat had ze anders voor een keuze? Dezelfde avond stierf ze, zonder ooit de woorden “ik ga dood” te hebben uitgesproken. De wanhoop, het bedrog van deze alternatieve geneeswijze, de waanzin van het spuiten zijn in dit geval allemaal prominent aanwezig maar toch had ik als huisarts geen andere keuze dan deze vrouw in haar hopeloosheid te ondersteunen, haar deze zorg te geven.

Hier is geen sprake meer van voorstander of tegenstander zijn van alternatieve geneeswijzen.

In dit geval is er geen sprake meer van wetenschappelijk onderbouwing van mijn geneeskundig handelen. Hier is er sprake van zorg voor mijn patiënte die in de ogen van de patiënt alleen ik als arts kon geven.

Hier is er alleen maar irrationaliteit en ellende. Nu heb ik nog steeds verdriet van de oplichterij van deze kliniek en ben er nog steeds kwaad om dat dit in Nederland ongestraft kan. Maar blijkbaar wordt dit door onze maatschappij geaccepteerd en wat moet ik dan als eenvoudig huisarts?

Ook nu ben ik nog steeds tevreden met mijn rol als huisarts indertijd al was die niet wetenschappelijk. Ik was ik in feite de verlengde arm van deze alternatieve behandelaar. Ik was degene die iedere dag toch weer een spuitje hoop kon geven. Ik kon dan ook raad geven in verband met de hevige pijn, incontinentie en doorliggen, misselijkheid en onophoudelijk braken. Per slot van rekening is het toch jouw patiënt, nietwaar?

U hoort welke verschillende emoties er bij mij leven als ik de betekenis voor mijzelf beschrijf van de alternatieve geneeskunde.

Alternatieve geneeswijzen in de huisartsopleiding.
Wat heeft mijn betoog tot nu toe voor betekenis voor de vraag wat de plaats is van de alternatieve geneeskunde in de medische opleidingen en in het bijzonder in de huisartsopleiding.

Allereerst wil ik stellen: een programma over de betekenis en de inhoud van alternatieve geneeswijzen hoort in de medische basisopleiding. Ook algemene wetenschappelijke vorming van de student hoort in de medische basisopleiding. Het zou de medisch student bij zijn doctoraal, dus voor het co-schap al duidelijk moeten zijn waarom alternatieve geneeskunde geen wetenschappelijke basis heeft. Als er op het moment, dat de student direct in aanraking komt met de gewone patiëntenzorg, op het moment dat hij met patiënten moet leren omgaan nog geen begrip bestaat voor de betekenis en vaak ook relatieve betekenis van de reguliere wetenschappelijke evidence, dan is er in de opleiding de boot gemist.

In de huisartsopleiding gaat het daarnaast over de vraag hoe de huisarts straks zijn patiënten op een verantwoorde manier goed kan helpen. Het gaat ook over hoe de huisarts in de dagelijkse patiëntenzorg om kan gaan met alternatieve geneeswijzen. De huisarts zal zich regelmatig de vraag stellen hoe hij zich naar de patiënt moet opstellen als de vraag naar een alternatieve geneeswijze komt.

In de huisartsopleiding komt officieel de vraag niet aan de orde of de huisarts in opleiding vóór alternatieve geneeswijzen is of tégen. Want in de werkelijkheid is hij soms voor en soms tegen. Waar hij mee te doen heeft is de patiënt tegenover hem die hij gezien de vraag blijkbaar niet kan helpen en die toch aan zijn zorg is toevertrouwd. En dat is vaak erg spannend, zeggen dat je als huisarts niet kan helpen is teleurstellend. Voor de patiënt is dit ook een teleurstellende boodschap. Want die denkt; hij laat me barsten, ze laten me in de steek. Wat moet ik nou?

De huisarts wil de patiënt die hij al twintig jaar in zijn praktijk heeft niet in de steek laten. Logisch dat hij toch wat zorg aan wil bieden; hij weet ook wel dat het allemaal niet helpt, maar toch wil hij hoop geven. Hier ligt het grote probleem van de kloof tussen de rationaliteit van de reguliere evidence-based geneeskunde en de emotionaliteit/subjectiviteit van zorgverlening. Als de patiënt alle hoop is ontnomen dan is er geen leven meer! Hoop doet leven.

Huisartsopleiding
Voor mij is het is een taak voor de huisartsopleiding om:

Huisartsen op te leiden die met een academische wijze van denken onderscheid kunnen maken tussen zin en onzin van diagnostische onderzoeken en behandelingen. Wij trachten huisartsen op te leiden die patiënten trachten te beschermen tegen overmatige en nutteloze medische bemoeienis. Hierbij gaat het niet alleen om alternatieve geneeswijzen.
Wij leren aanstaande huisartsen de evidence-based standaarden kritisch toe te passen en wij leiden ze op om te weten wanneer afgeweken wordt van de (toch al beperkte) evidence en waarom dat gebeurde.
Vooral leren we hen dat de vraag duidelijk moet zijn waarom en waarvoor de patiënt nu met deze klacht komt. En over de vraag: waarom wil deze patiënt naar een alternatieve arts? Wat zijn de verwachtingen en wat kan dat betekenen voor het ziekteproces? Welke plaats krijgt deze vraag in mijn zorg voor deze patiënt? Als wij erin slagen de huisartsen in opleiding dit te leren, deze attitude aan te leren van kritische zelfreflexie, dan kan dat samen met datgene wat in de basisopleiding is geleerd en samen met de ervaringen in hun persoonlijke leven, leiden tot gezonde huisartsen en een gezonde zorgverlening.

En wat betreft de Vereniging tegen de Kwakzalverij: ga door met opvoeden van medici. Dat is beter dan het bestrijden van de zachte kwakzalverij. Beïnvloedt de publieke opinie zodat uitwassen zoals bij mijn patiënte XX, niet meer mogelijk zijn.