Proefschrift bijwerkingen chiropraxie

Zoals een goed promotor betaamt, nam vervolgens Van Tulder het in een weerwoord op voor zijn promovendus. In een reactie daarop werd door enkele bestuursleden van de VtdK gesteld dat de kritiek op de ongegrondheid van de effectiviteitsclaim van Rubinstein niet door Van Tulder werd weerlegd en dat de door Rubinstein uitgevoerde studie ongeschikt was voor het aan het licht brengen van zeldzame doch zeer ernstige bijwerkingen.

Als ondersteuning voor onze waarschuwing voor ernstige bijwerkingen verscheen niet lang hierna in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een casus van vertebrale arteriedissectie (VAD) tijdens een chiropraxiebehandeling. (noot 2) Deze casus staan niet op zichzelf. Onlangs werd nog een serie van 36 (Duitse) casus van VAD na chiropraxie gepubliceerd in het Journal of Neurology. (noot 3)

Terwijl er in ons land al 230 chiropractors actief zijn, is het nut van chiropractische behandeling tot op heden niet overtuigend aangetoond. (noot 4) Behandelingen waarvan de effectiviteit niet is aangetoond, maar die wel zeer ernstige bijwerkingen kunnen hebben, moeten volgens de regels van het Evidence-Based Medicine niet worden toegepast, omdat de balans tussen het Number Needed to Treat en het Number Needed to Harm ten ongunste uitvalt voor de patiënt.

Medisch Contact 27/2008: 1182; ingezonden brief van J.T. Lumeij.

De Vereniging tegen de Kwakzalverij vindt het proefschrift van Rubinstein ver onder de maat. Uit de literatuur blijkt dat er met betrekking tot het effect van chiropractische manipulatie van de nek voor de behandeling van nekpijn, geen harde wetenschappelijke data zijn over de effectiviteit. Je mag verwachten dat een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd aan een medische faculteit in ieder geval een effectiviteitstudie omvat.

Ik mis basale criteria waaraan een goede effectiviteitsstudie moet voldoen, zoals de definitie van insluitingcriteria van te behandelen patiënten, validatie van diagnostische procedures, standaardisatie van de behandeling, een vergelijking van de behandeling met de tot dan toe meest effectieve behandeling of een placebocontrolegroep, at random verdeling van de patiënten over de interventie- en de controlegroep.

De belangrijkste conclusie dat de voordelen van chiropraxie bij patiënten met nekpijn zwaarder wegen dan de risico’s ervan, worden niet gestaafd. De auteur meldt dat hij door het ontbreken van een controlegroep niet kan vaststellen of de verbeteringen of complicaties aan de behandeling zijn toe te schrijven. Om een conclusie te trekken, moeten twee getallen worden vastgesteld: het Number Needed to Treat en het Number Needed to Harm. Daarvoor is een controlegroep noodzakelijk.

Voorts is het bij een prospectieve studie lastig om zeldzame, maar letale bijwerkingen waar te nemen, vanwege de lage patiëntaantallen. Bij een geschatte incidentie van 1 per 100.000 is de kans van het vaststellen van een complicatie bij een kleine 5000 behandelingen slechts 5 procent. Voor een behandelmethode die niet effectief is, doch mogelijk wel zeldzame letale bijwerkingen kent, valt de balans al snel ten ongunste voor deze behandeling uit.

Als wetenschapper dringt zich bij mij een gevoel van plaatsvervangende schaamte op als ik zie dat de promotiecommissie dit werk heeft laten passeren. Wellicht heeft dit te maken met het feit dat de begeleiders de wetenschappelijke principes hebben verkwanseld in het belang van de externe financiering. Deze chiropractische organisaties verdienen in ieder geval een compliment met het feit dat zij erin zijn geslaagd met pseudowetenschap te infiltreren in de wetenschappelijke wereld.

Medisch Contact Nr. 38, 2008, p. 1562 Reactie van M. van Tulder.

Ik was zeer vereerd met de aandacht voor het academische proefschrift van chiropractor Sidney Rubinstein (MC 27/2008: 1180). Iets minder verheugd was ik met de reactie van dr. J.T. Lumeij, dierenarts, namens de Vereniging tegen de Kwakzalverij. De toon ervan nodigt niet echt uit tot discussie, maar een reactie kan ik niet achterwege laten.

Alle artikelen die in het proefschrift zijn verschenen, zijn geaccepteerd of gepubliceerd in gerenommeerde internationale wetenschappelijke tijdschriften waaronder Spine, Stroke en European Spine Journal. In tegenstelling tot deze dierenarts, hebben onze internationale vakgenoten de kwaliteit van het onderzoek wel op waarde weten te schatten. Ze hebben alle de wetenschappelijke toets der kritiek van internationale referenten kunnen doorstaan. Dat de promotiecommissie die dit proefschrift heeft goedgekeurd, bestaat uit gerenommeerde experts op dit specifieke vakgebied, behoeft geen betoog. Mijns inziens een duidelijk bewijs dat het met de kwaliteit van dit onderzoek wel goed zit.

Ik ben het eens met de opmerking van Lumeij dat gerandomiseerde trials nodig zijn om een uitspraak te doen over effectiviteit. Dat weet ik als co-editor van de Cochrane Back Review Group als geen ander. Met een respectabel aantal publicaties in peer reviewed wetenschappelijke tijdschriften, waarvan het merendeel gerandomiseerde trials en systematisch literatuuronderzoek van gerandomiseerde trials betreft, heb ik mijn sporen op het gebied van evidence-based medicine ruimschoots verdiend.

Maar ook in dat kader betreft niet ieder onderzoek een gerandomiseerde trial. Het promotieonderzoek van Rubinstein ging voornamelijk over bijwerkingen van manipulatie van de nek. De gekozen studieopzet, een observationele studie, is in dat geval de juiste. Het werk van Rubinstein is, in tegenstelling tot wat Lumeij doet vermoeden, zo slecht nog niet. Integendeel, het is een uitstekend proefschrift. Wat mij betreft is het een heel goede zaak dat de chiropraxie in Nederland zich wetenschappelijk profileert.

Medisch Contact Nr. 42, 2008, p.1740 reactie van J.T. Lumeij en C.N.M. Renckens

Van Tulder neemt het in zijn ingezonden brief (MC 38/2008: 1562) op voor zijn promovendus en laat zich niet afschrikken door onze kritiek op het proefschrift (MC 27/2008: 1182). Toch hoeven we niets van onze kritiek terug te nemen. Dat een artikel in een peer reviewed tijdschrift wordt geplaatst, is geen bewijs voor kwaliteit. Er zijn duizenden artikelen gepubliceerd over absurde behandelwijzen, zoals homeopathie en acupunctuur, soms zelfs in The Lancet en British Medical Journal. Deze publicaties hebben vaak een stroom van ongezouten kritiek tot gevolg gehad.

Bij later uitgevoerde kwaliteitsbeoordeling in het kader van meta-analysen bleek vaak dat deze publicaties door het ontbreken van kwaliteit door de mand vielen. Van Tulder verwerpt onze kritiek omdat Rubinsteins onderzoek een studie naar bijwerkingen zou zijn. Maar de promovendus concludeert op pagina 174 zonder wetenschappelijke onderbouwing wel dat de voordelen van chiropraxie zwaarder wegen dan de potentiële risico’s. Deze effectiviteitsclaim van Rubinstein is ongegrond en Van Tulder weerlegt onze kritiek hierop niet.

Over de vermeende veiligheid stelden wij in onze reactie dat een zeldzame maar zeer ernstige bijwerking gemakkelijk kan ontbreken in een (observationele) studie waarin slechts een beperkt aantal patiënten is opgenomen. De betrokken chiropractors wisten bovendien dat bijwerkingen van hun handelen zouden worden geregistreerd en dat kan hun handelen zeker hebben beïnvloed.

Maar de belangrijkste kritiek is dat hier onderzoek wordt gedaan naar de bijwerkingen van een vrijwel zeker nutteloze therapie. Zo’n therapie moet natuurlijk helemaal niet in praktijk worden gebracht, tenzij in studieverband. Totdat er enig zicht komt op aangetoonde werkzaamheid van chiropraxie blijft het advies van de NHG-standaard om bij aspecifieke rug- en/of nekpijn geen passieve behandelmethode toe te passen wat ons betreft recht overeind. Voor chiropractors en andere krakers is er voorals nog geen plaats in onze geneeskunde.

Literatuur

1. Rubinstein, S., 2008. Adverse effects following chiropractic care for subjects with neck pain. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam.

2 Kuitwaard, K., Flach, H.Z., Van Kooten, F. Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens chiropraxiebehandeling. Ned Tijdschr Geneesk, 152, 2464-2469.

3 Reuter, U., Hämling, M., Kavuk, I., Einhäupl, KM, Schielke, E. Vertebral artery dissection after chiropractic neck manipulation in Germany over three years. J Neurology, 2006, 253, 724-730.

4 Ernst E. Chiropractic spinal manipulation for neck pain: a systematic review. J Pain 2003; 4 (8): 417-421.