Teleurstellend boek over ethiek alternatieve geneeskunde

Een van de mooiste kwalificaties die de oudinspecteur volksgezondheid en nog altijd adviseur van onze Vereniging, Lelie, eens gebruikte voor Moerman, was dat hij ‘ernstige medisch-ethische defecten’ vertoonde. Een juiste constatering overigens, want de dorpsdokter Moerman stelde zich geheel op buiten zijn beroepsgroep, las na 1928 geen medische tijdschriften meer, verweet de Nederlandse gezondheidszorgautoriteiten dat zij – door niet naar hem te luisteren – jaarlijks honderdduizenden onnodige doden op hun geweten hadden en bracht zijn geneeswijze aan de man zonder ooit in de medische vakliteratuur iets te hebben gepubliceerd.

Voeg bij dit voorbeeld het feit dat alternatieve artsen er op de een of andere wijze steeds weer in lijken te slagen hun aanpak als ethisch hoogstaand te presenteren met hun respect voor oude wijsheid, voor de opvattingen en eigenaardigheden van hun patiënten, voor geneeswijzen als ayurveda, Chinese of Tibetaanse geneeskunde en winti uit derdewereld landen, die toch gevoeglijk als achterlijk kunnen worden geclassificeerd en u begrijpt waarom mijn interesse direct was gewekt toen ik vernam dat er een boek was verschenen met de titel Complementary and Alternative Medicine. Ethics, the Patient and the Physician.

Eindelijk eens met een ethische bril kijken naar misleiding van patiënten, naar de toelaatbaarheid van kansloos wetenschappelijk onderzoek, naar alternatieve geneeswijzen en wellicht ook mooie beschouwingen over de interne discipline van professionele beroepen en de bejegening van hen, die zich daar aan onttrekken. Toen het boek in een korte recensie in de Mayo Clinic Proceedings (2007; 82:1142. P.S. Mueller) ook nog als ‘excellent’ werd beoordeeld, zette ik mij direct over de nogal hoge prijs heen en bestelde het boek.

De inhoud stelde echter bitter teleur. Eindredacteur Lois Snyder, als ethica verbonden aan de ACP, de Amerikaanse internistenvereniging, die al eerder boeken redigeerde over allerlei medisch-ethische onderwerpen als stamcelresearch, klonen, voortplantingstechnologie, aids, ouderenzorg et cetera leverde met dit boek een slordig opgemaakt en eenzijdig werkje af. Misschien had dat reeds uit de titel kunnen worden afgeleid, want de voorganger van dit boekje in dezelfde serie Biomedical Ethics Reviews heette in 1998 nog Alternative Medicine and Ethics, maar Snyders taalgebruik is inmiddels dus ook geïnfecteerd met het onverdiende eufemisme ‘complementair’ waarmee de hedendaagse kwakzalver zich zo graag mag tooien. Ik voorspel dat de volgende uitgave die aan dit onderwerp is gewijd, het begrip ‘integratieve geneeskunde’ zal bevatten. (Dat ik verder in dit stuk de afkorting CAM overneem heeft praktische redenen en betekent niet dat ik ermee instem).

Het boek telt zeven hoofdstukken geschreven door even zovele auteurs, die blijkens hun korte cv’s een hoog gehalte aan alternatief gedachtegoed rijk zijn. Michael Cohen is advocaat en verbonden aan het Harvard Medical School Osher Institute and Division for Research and Education in Complementary and Alternative Therapies. Arti Prasad is internist en oprichtster van de Section of Integrative Medicine van de universiteit van New Mexico en heeft levenslange ervaring met natuurgeneeskunde en ayurvedische geneeskunde. Nadat Lois Snyder haar cv tweemaal in de lijst had opgenomen – dat van Wayne Vaught ontbreekt daarentegen geheel – lezen wij in Jon Tilburts cv dat hij student was aan het Johns Hopkins Complementary and Alternative Center en dat hij sinds 2005 als onderzoeker verbonden is aan de afdeling Bio-ethiek van het NIH, waar hij zich met steun van de NCCAM toelegt op de sociale en ethische aspecten van CAM. Tot slot verschijnt Mariebeth Velasquez, studente geneeskunde te New Mexico, van wie in de auteurslijst wordt gezegd dat ze tijdens een stage oncologie geinteresseerd raakte in CAM.

Na het inleidende hoofdstuk van Snyder behandelen de volgende hoofdstukken achtereenvolgens de noodzaak van dit boek (de enorme consumptie van CAM in de Verenigde Staten), de definities, de gebruikers, de plichten van de medicus inzake de CAM, over hoe patiënten te adviseren, over de opvoeding van artsen en patiënten met betrekking tot dit onderwerp, over juridische aspecten en risico’s en ten slotte over de ethische aspecten van CAM-research. Het beste dat over dit boek gezegd kan worden is dat er bij de artikelen uitgebreide verwijzingen staan naar allerlei (Engelstalige) literatuur over CAM, maar voor het overige spat de sympathie voor alternatieve geneeswijzen en het respect voor de autonomie van de (misleide) burgers die daarvan gebruik willen maken, van alle pagina’s.

Zo worden statistieken aangehaald waaruit zou blijken dat 110 miljoen Amerikanen (36% van de bevolking) CAM gebruiken, maar deze sterk opgeblazen cijfers – al zo vaak bekritiseerd door onze Amerikaanse geestverwanten Sampson, Barrett en Renner – tellen ook het gebed mee en het slikken van vitaminepillen. Als er in het hoofdstuk over de ethische plichten van de arts wordt gesproken over de ‘infamous website van Barrett’ (Vaught, p. 60) dan kost het uw recensent moeite verder te lezen. Barrett’s website Quackwatch is immers van unieke kwaliteit.

Vier pagina’s eerder stelde dezelfde auteur dat elke arts zich op de hoogte moet stellen van CAM, want anders onthoudt hij zijn patiënt wellicht ‘important health benefits’! En hoe vaak heeft de reguliere geneeskunde niet nieuwe methoden ingevoerd zonder goed onderzoek? Aldus Vaught. Over hoe om te gaan met patiënten die schade lijden door CAM en hoe met diegenen die stoppen met reguliere therapie, daarover lezen wij niets.

Met extra belangstelling las ik het laatste hoofdstuk over ‘Ethical challenges in CAM Research’ van Tilburt. Heeft de VtdK in 2006 soms ten onrechte de Meester Kackadorisprijs toegekend aan ZonMw, dat zich schuldig maakt aan zinloze research inzake alternatieve geneeskunde? Hoe ethisch kan het zijn om patiënten bloot te stellen aan onderzoeken waarin van tevoren vast staat dat er geen echte twijfel over de uitkomst kan zijn. De ‘equipoise’ (‘het kan twee kanten opgaan’) ontbreekt, wanneer dit soort onderzoek wordt gedaan en een eventuele positieve uitkomst zal niet tot bijstelling van het gangbare biomedische model (in dit boek ook wel beschreven als ’the cultural, politically dominant system of the time defining the scientific model as the paradigm’, p. 39) leiden. De auteur ziet dit probleem en roept op tot medisch pluralisme hetgeen neerkomt op ‘commitment to openness’. Men moet niet te snel de kwalificatie kwakzalverij te hanteren op basis van biologische implausibiliteit, wat eerbied vraagt en een zekere mate van ‘professionele bescheidenheid’.

Zijn aanbevelingen zijn praktisch: begin CAM-research met aandoeningen waarvoor de gewone geneeskunde ook weinig te bieden heeft, zoals rugpijn. Ook traditioneel gebruik van kruiden kan een aanwijzing zijn voor werkzaamheid en rechtvaardigt research. En net als het Gezondheidsraadrapport over Alternatieve Behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek uit 1993 adviseert de auteur onderzoek van het placebo-effect, zelfs van CAM-vormen waarvan geen biologisch effect verwacht mag worden. Dan kan een CAM-therapie worden vergeleken met geen behandeling, zelfs als behandelaar en patiënt beiden sterk in de waarde van die therapie geloven. Als dit soort research positieve resultaten laat zien dan vergt dat wel een medisch pluralisme dat ‘de conceptie van werkzaamheid op een open en pragmatische wijze oprekt’!

Een ontmoedigend boek, dat een ontluisterende blik biedt op de socioculturele omgeving waarin de Amerikaanse artsen hun werk moeten doen. Nooit patiënten tegenspreken, want dan lopen ze weg en dat kost geld. Gerenommeerde instelling als Johns Hopkins en Harvard conformeren zich braaf aan die filosofie en kijken wel uit zich duidelijk uit te spreken. De Amerikaanse samenleving geeft een enorm bedrag uit aan gezondheidszorg, aanzienlijk meer per hoofd van de bevolking dan bijvoorbeeld in Nederland en tegelijkertijd zijn tientallen miljoenen Amerikanen onverzekerd. De Amerikaanse overheid subsidieert tezelfdertijd het NCCAM met zo’n 120 miljoen dollar per jaar voor onderzoek op het gebied van werkzame kwakzalverijen.

Je mag – in dit perspectief – misschien als land nog wel blij zijn als je regering slechts zo’n 190.000 euro verspilt door ZonMw en EMGO samen met wat kwakzalvende artsen een slechte parodie op serieus wetenschappelijk onderzoek te laten opvoeren. In de VS zou de Kackadorisprijs gemakkelijk elke maand kunnen worden uitgereikt.

Nieuwsbrief

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site.