Manuele therapie is nog altijd kwakzalverij

‘Op dat moment besloot hij om de viscerale technieken uit de osteopathie erbij te betrekken, omdat hij wilde onderzoeken of de mogelijke spanning rond de buikorganen een invloed kon hebben op enerzijds de SIG-blokkade (het sacroiliacaalgewricht is een stijf gewricht tussen heiligbeen en darmbeen – CR). en anderzijds op de myogene spanning van de rugmusculatuur. Hiertoe heeft hij de algemene tensie van de buikinhoud bepaald en voorts heeft hij gekeken naar de spanning rond de maag, het duodenum, het intestinum, het colon, de lever, de galblaas en de nieren. Tevens heeft hij de myotensieve spanning van het middenrif onderzocht. Zijn conclusie was dat er sprake was van een te hoge tensie ter hoogte van de dunne darm, het caecum en het sigmoïd en in de regio rond de pylorus/galblaas.’

Dit is een passage uit een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van augustus 2013 (YG3233), dat een berisping oplegde aan een fysiotherapeut annex osteopaat in opleiding, die volgens de klager veel te hardhandig de buik ‘was ingegaan’ met blijvende buikklachten tot gevolg. De veroordeelde fysiotherapeut besloot tot deze benadering toen de eerdere op de rugpijn gerichte behandeling geen gunstig effect had gesorteerd.

Salonfähig

Menig lezer zal met verbazing kennisnemen van deze casus. De wereld van de manuele geneeskunde speelt zich immers grotendeels af buiten het zicht van de gewone geneeskunde. Zonder dat effectiviteitsonderzoek daartoe aanleiding gaf, is de manuele geneeskunde geleidelijk salonfähig geworden en voor de oppervlakkige toeschouwer ontdaan van zijn alternatieve status.

Zij had deze nog wel toen staatssecretaris Hendriks in 1976 de Commissie Alternatieve Geneeswijzen (CAG) instelde, die hem moest adviseren over hoe om te gaan met de snel aan populariteit winnende alternatieve geneeswijzen. Manuele geneeskunde was in het CAG-rapport, dat in 1981 verscheen, een van de zes ‘hoofdstromingen’.

Het werd omschreven als ‘het door middel van bijzondere handgrepen mobiliseren van de perifere gewrichten en de gewrichten van de wervelkolom met het doel functieverstorende blokkaden, dwangstanden en subluxaties op te heffen’.

Sinds 1981 zijn de ontwikkelingen snel gegaan, want terwijl de andere alternatieve ‘hoofdstromingen’, zoals homeopathie, paranormale geneeskunde en Chinese geneeskunde, nog onverminderd als alternatief beschouwd worden, weet de leek allang niet meer dat dit ‘kraken’ een alternatieve geneeswijze is. Elke verzekeraar vergoedt ‘manuele therapie’ door een fysiotherapeut uit de basisverzekering. Het tarief voor een zitting manuele therapie is zo’n 8 euro hoger dan dat voor een zitting fysiotherapie (plm. € 40 versus € 32).

Er bestaan verenigingen voor manuele therapie, het aantal fysiotherapeuten dat tevens manuele therapie aanbiedt is explosief gestegen tot ruim tweeduizend – dat is bijna 10 procent van alle KNGF-fysiotherapeuten – en hetzelfde geldt voor de chiropractors, inmiddels zo’n vierhonderd. Zelfs artsen passen manuele therapie toe; hun vereniging, de NVOMG, telde medio 2013 circa 145 leden. En dan zijn er nog osteopaten, craniosacraaltherapeuten, atlas-therapeuten en beoefenaren van de Macedonische methode (Fig. 1).

Talrijk zijn de beroepsopleidingen tot manueel therapeut, waarvan er een zelfs door de Nederlands-Vlaamse accreditatieorganisatie (NVAO) is goedgekeurd, de zogenaamde Master Manuele Therapie in Utrecht.

Complicaties

Hoe verhoudt zich deze emancipatie tot de wetenschappelijke stand van zaken wat betreft werkzaamheid en complicaties? Over complicaties is in de medische literatuur een overvloed aan casuïstiek te vinden.1-5 Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) koestert twijfels, want zij informeerde deze zomer bij de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of er richtlijnen waren over het kraken van de nek.

Er waren bij de IGZ in 2012 zes casussen gemeld van serieuze complicaties na manuele therapie van de nek, waaronder een sterfgeval. De NVMT bleek geen richtlijn te hebben, maar heeft deze omissie inmiddels pijlsnel goedgemaakt. Daarvóór adviseerde zij haar leden voorlopig geen manipulaties van de nek meer toe te passen. Hoewel niet vertegenwoordigd in de NVMT kregen ook de chiropractoren van de DCF (van Van Broekhuijze) er lucht van en daar ontstond paniek.

De DCF informeerde haar internationale koepel, de ICA, en riep hun leden op de Nederlandse politiek te bestoken met bezwaren tegen het verbod op nekkraken. Dit tot grote ergernis van de NCA, de grotere en oudste chiropractorenclub van ons land, die geen buitenlandse inmenging wenste en ook af wil van de chiropractoren-fundamentalisten die nog altijd in de ‘subluxatie’ geloven (DCF en ICU). De ‘mixers’ van de NCA willen bewegen in reguliere richting, tot woede van de ‘straights’ van de DCF en ICU. Preciezen tegen rekkelijken: waaraan doet dit u denken?

In november 2013 besloot de NVMT zich te conformeren aan de richtlijn van de International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists uit 2012. Deze richtlijn bevat drie elementen: de patiënt moet van tevoren worden voorgelicht over de kans op ernstige complicaties, de klachten moeten goed uitgevraagd worden, en men verricht een lichamelijk onderzoek alvorens over te gaan op manuele therapie. Dit alles om de kans op optredende (vaat)complicaties te minimaliseren.

Rode vlaggen

In de richtlijn staan zeventien competenties waarover de therapeut moet beschikken om een goede risk-benefit-afweging te kunnen maken. Als dat de therapeut niet heeft ontmoedigd, volgen er acht absolute contra-indicaties (‘rode vlaggen’) en dertien condities die tot grote voorzichtigheid zouden moeten leiden. Daarna vermeldt de richtlijn dertien risicofactoren op vaatziekte en nog eens vijf risicofactoren voor instabiliteit van de nek. Dan volgen beschrijvingen van de vroege symptomen van vaatproblemen in de nek, die erg zouden lijken op nekpijn van andere origine.

Daarna stelt de therapeut zijn plan op voor het lichamelijk onderzoek: bloeddrukmeting, onderzoek naar nekinstabiliteit, neurologisch onderzoek van de perifere en hersenzenuwen (!), het voelen van de carotisslagader en het eventueel bekijken of de patiënt met het hoofd in bepaalde posities niet onwel wordt of neurologische symptomen ontwikkelt.

Ten slotte volgt het advies om alleen dan tot behandeling over te gaan als de risicofactoren beperkt lijken en de kans op succes van de therapie reëel is. Hoe dat laatste vastgesteld kan worden, is niet uitgewerkt en men gaat geheel voorbij aan de vraag of er bewijs is dat het kraken van de nek superieur is aan placebo’s, oefentherapie of natuurlijk beloop.

Tijdens de therapie moet de therapeut goed op het gezicht en de lichaamstaal van de patiënt letten om te zien of het wel goed met hem gaat. En bij elke vervolgafspraak opnieuw toestemming vragen. Ook wordt geadviseerd om bij nekklachten eerst een aantal malen borstwervels te manipuleren in combinatie met oefeningen, want dat zou ook al vaak helpen tegen nekpijn.

Een manueel therapeut die overweegt om de nek te kraken, moet door deze waslijst wel ernstig ontmoedigd worden, want hij zal zich bij elke complicatie moeten verantwoorden. Patiënten kunnen zich zonder verwijzing van een (huis)arts wenden tot manueel therapeuten en chiropractors. De volledige verantwoordelijkheid voor de diagnose berust bij de therapeut.

Alle voorzorgen uit de richtlijn zijn er vooral op gericht om de gevreesde dissectie van de arteria vertebralis te voorkomen, omdat deze complicatie tot herseninfarcten kan leiden met blijvende invaliditeit en soms zelfs mortaliteit. Helaas is uit de literatuur bekend dat deze dissecties na nekmanipulaties toch kunnen optreden bij mensen zonder voornoemde risicofactoren uit de richtlijn en ook nog eens bij de relatief jonge leeftijdsgroep van jonger dan 45 jaar. Geheel voorkomen kunnen ze dus zeker niet worden.

Geen werkzaamheid

Inmiddels is er, 32 jaar na het verschijnen van het CAG-rapport, meer bekend over de effectiviteit van manuele therapie, die zich in de praktijk vooral richt op de behandeling van lage rugpijn, nekklachten en hoofdpijn. Over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de werking van manuele geneeswijzen zijn Cochrane-reviews beschikbaar en daarin wordt geconcludeerd dat er geen werkzaamheid is aangetoond bij zowel acute als chronische lagerugpijn.

Voortdurend wijzen de Cochrane-reviewers op de zwakke methodologie van veel onderzoek, dat ‘hinder’ ondervindt van de onmogelijkheid tot blinderen, van een gunstig natuurlijk beloop gecombineerd met het fenomeen van regressie naar het gemiddelde. Ook de Cochrane-review over nekpijn liet alleen gunstige effecten zien in zwakke trials en daarin was manuele therapie veelal niet beter dan oefentherapie en/of acupunctuur, wat in een recente trial nog eens wordt bevestigd.

Najaar 2013 promoveerde de Amsterdamse manueel therapeut René Castien op een onderzoek naar het effect van manuele therapie bij hoofdpijn. Hij vergeleek de therapie met de reguliere huisartsenzorg bij mensen met chronische spanningshoofdpijn en definieerde zijn manuele therapie als: ‘mobiliseren’ van de nekwervels, gecombineerd met nekpierversterkende oefeningen en houdingsadviezen.

Dit ‘drie in één’-concept was aanzienlijk effectiever dan de huisartsenzorg, maar verrassenderwijs kon dat verschil niet worden toegeschreven aan de toegepaste handgrepen. Soms werd weliswaar een betere mobiliteit van de nek bereikt, maar dat correleerde niet met vermindering van de hoofdpijn. Ook de houdingsadviezen maakten geen verschil. Wat bleef was een evidente bijdrage van sterkere halsspieren aan de bereikte verbetering.

Castien speculeert over een ander werkingsmechanisme en suggereert dat de aanzienlijk intensievere en langere contacten van de manueel therapeut ten opzichte van die van de huisarts een rol zouden kunnen spelen alsmede een verondersteld gunstig effect op de ‘triggerpoints’. Dat manuele therapie ook als ‘theatraal placebo’ kan werken, lijkt hij zich niet te realiseren. Elders in dit blad treft u een recensie van Castien’s proefschrift aan.

Volledig staken

De manuele therapie heeft zich kunnen ontdoen van haar alternatieve status en is daarbij in het voordeel geweest ten opzichte van de vijf andere ‘hoofdstromingen’ omdat men zich pleegt te bedienen van normaal medisch jargon – spieren, gewrichten, banden – en niet rept over absurditeiten als meridianen, aura’s, etherische lichamen en ultraverdunde, schokschuddend bereide medicaties.

Wat hen verbindt met deze andere vijf stromingen is dat ook de werkzaamheid van manuele therapie in goed onderzoek niet is aangetoond. Gevoegd bij de weliswaar zeldzame maar zeer ernstige complicaties die met name na manipulaties van de nek kunnen optreden, zou dat moeten leiden tot het volledig staken van het kraken van de nek en het bij de andere indicatiegebieden vervangen van de manuele geneeswijzen in engere zin (handgrepen) door oefentherapie, waaraan dan veel aandacht zal moet worden besteed.

Elke fysiotherapeut moet dat kunnen. Het tarief voor fysiotherapie zou wat verhoogd kunnen worden, dat voor manuele therapie afgeschaft.

Literatuur

1. Bosch DA, Peeters FLM. Dissectie van de A. vertebralis na manuele therapie van de halswervelkolom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 2668.
2. Kuitwaard K, Flach HZ, van Kooten F. Dubbelzijdige A. vertebralisdissectie tijdens chiropraxiebehandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008; 52: 2464-9.
3. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology 2003; 60: 1424-8.
4. Jonge LCW de. Manipuleren bij nekpijn kan gevaarlijk zijn. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ingezonden 15/04/2012. www.ntvg.nl.
5. Zagten MSG van, Troost J, Heeres JG. Cervicale myelopathie als complicatie van manuele therapie bij een patiënt met een nauw cervicaal kanaal. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 1617-8.
6. International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention. 2012. www.ifompt.com.
7. Rubinstein SM, Middelkoop M van, Assendelft WJJ et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD008112. Doi: 10.1002/14651858.CD008112.pub2.
8. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJJ et al. Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD008880. DOI: 10.1002/14651858.CD008880.pub2.
9. Gross A, Miller J, D’Sylva J et al. Manipulation or Mobilisation for Neck Pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. Doi: 10.1002/14651858.CD004249.pub 1.
10. Bronfort G, Evans R, Anderson AV et al. Spinal Manipulation, Medication, or Home Exercise With Advice for Acute and Subacute Neck Pain A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2012;156:1-10.3.
11. Castien R, Windt D van der, Grooten A et al. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic randomised clinical trial. Cephalalgia 2011; 31 (2):133-43.
12. Castien R, Blankenstein N, Windt D van der et al. The Working Mechanismof Manual Therapy in Participants With Chronic Tension-Type Headache. J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43 (10): 693-9.