Wetenschappelijk onderzoek van alternatieve geneeswijzen in 3 delen

Inleiding

Het leek al zo lang een achterhaald debat in ons land: het doen van onderzoek naar geneeswijzen, die door de reguliere geneeskunde als nutteloos worden beschouwd. Als uitvloeisel van het rapport van de Commissie-Muntendam begon de regering in 1986 na jaren vertraging met het toekennen van een budget voor dit type effectiviteitsonderzoek.

De resultaten waren dermate teleurstellend dat een evaluatiecommissie o.l.v. Van Elst al in 1990 adviseerde dit heilloze project te staken. Ook daarna werd er op bescheiden schaal nog wel onderzoek verricht naar deze geneeswijzen en ik gaf daarvan een overzicht in mijn dissertatie uit 2004. Werkzame geneeswijzen hadden de onderzoekers niet kunnen vinden. Zoals hieronder straks te lezen is, kwam in 1992, toen de voorloper van het NCCAM werd opgericht, in de VS grootschalig onderzoek op gang, dat wij in ons land net als kansloos hadden afgeserveerd!

Daarna werd het in ons land stil op dit terrein en onze overheid beperkte zich tot regelgeving over veiligheid en transparantie. Aan ZonMW zijn deze feiten niet bekend, want men ging daar door met het subsidiëren van cursussen wetenschappelijk onderzoek in twee weken voor alternatieve artsen en betoonde zich vorig jaar met een Signalement voorstander van integratie van ‘complementaire’ behandelwijzen in de reguliere geneeskunde.

Wel moest de werkzaamheid ervan in onderzoek zijn aangetoond en Signalement-auteur Jeekel schatte dat slechts 15% van de alternatieve geneeswijzen werkzaam zouden blijken.

In drie hoofdstukken bespreek ik hierna , hoe de medisch-wetenschappelijke wereld en overheden dit probleem hebben aangepakt met de verplichting trials al vooraf te publiceren en de resultaten altijd te publiceren. In het tweede hoofdstuk bekijk ik wat het effect van die regelgeving is geweest. In het derde stuk geef ik een voorbeeld van een wel in een echt medisch tijdschrift gepubliceerd artikel uit alternatieve hoek.

I.

Ook de resultaten van negatieve bevindingen in wetenschappelijk onderzoek moeten worden gepubliceerd.
Het is al een oud probleem dat een groot aantal onderzoeken (zgn. clinical trials, RCT’s) waaraan patiënten hebben deelgenomen nooit wordt gepubliceerd. De verklaringen daarvoor zijn al lang bekend: het onderzoek werd niet afgemaakt, de uitkomst was negatief en de onderzoekers (of hun sponsors van de farmaceutische industrie) besluiten het onderzoek niet te publiceren of het artikel waarin het onderzoek wordt gerapporteerd wordt (soms herhaaldelijk) geweigerd door de redacties van de wetenschappelijke tijdschriften (men heeft liever positief uitvallende resultaten).

Zowel in de reguliere geneeskunde speelt deze ‘publication bias’ een grote rol als ook in de alternatieve geneeskunde. Dat leidt er dan weer toe dat er in meta-analysen vooral positief uitvallende RCT’s worden opgenomen, terwijl de negatieven buiten beeld blijven. Een welbekend voorbeeld uit de alternatieve wereld is de publicatie van Vickers uit 1998 (Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials, 19, 159-166), waaruit bleek dat alle acupunctuur-trials uit Aziatische landen positief uitvielen, terwijl hetzelfde onderzoek in westerse landen slechts in 50% positief uitpakte (nog altijd een te hoog percentage, berustend op zwakke methodologie en het fenomeen van slagers die hun eigen vlees keuren, maar dat terzijde).

Uit toenemende onvrede over dit probleem werd er naar een oplossing gezocht en die bestond uit de eis om alle gestarte trials al bij de aanvang ervan te publiceren, zodat bij uitblijvende publicatie navraag gedaan zou kunnen worden. Een globale en incomplete chronologie van de pogingen om dit probleem te tackelen ziet er als volgt uit.

1997: Het Amerikaanse Congress neemt de FDAMA –wet aan betreffende Trial Registration.
Dit was de eerste federale wet, die trialregistratie verplicht stelde. Section 113 van de FDAMA (FDA Modernization Act) gaf de National Institutes of Health (NIH) de opdracht een openbaar register te maken van trials gereguleerd door de FDA. Meer specifiek stelde deze wet dat het register informatie moest bevatten over onderzoek naar experimenten met geneesmiddelen voor zeer ernstige aandoeningen, zowel privaat- als overheidsgefinancierd.

2000: De NIH lanceert de ClinicalTrials.gov Web Site.
Met input van de FDA en anderen ontwikkelde de NIH National Library of Medicine (NLM) het register ClinicalTrials.gov. Deze NLM is ook de beheerder van de medische databank Pubmed. De eerste versie van het trialregister kwam op een schrikkeldag ter beschikking van het publiek: 29 februari, 2000. Aanvankelijk stonden er in dat register alleen studies, die door de National Institutes of Health NIH, het Amerikaanse ZonMW waren gefinancierd.

2004: Registratie van klinische trials: een verklaring van het International Committee of Medical Journal Editors ICMJE.
Onder deze titel verscheen in het NTvG en simultaan in een tiental andere algemeen-medische tijdschriften een artikel waarin de redactie bekend maakte dat er voortaan alleen nog onderzoeksresultaten zouden worden geaccepteerd voor publicatie als die trials tevoren in een trialregister waren aangemeld. Het betrof behalve het NTvG ook de JAMA, NEJM, Lancet, AIM en andere toonaangevende tijdschriften uit o.a. Scandinavië en Australië.

Volgens dit artikel moet een acceptabel trialregister minimaal de volgende informatie omvatten: een uniek identificatienummer, een uiteenzetting van de te onderzoeken interventie (of interventies) en vergelijking (of vergelijkingen), een uiteenzetting van de onderzoekshypothese, definities van de primaire en secundaire uitkomstmaten, criteria voor opname in het onderzoek, de belangrijkste onderzoeksgegevens (registratiedatum of feitelijke begindatum, verwachte of feitelijke datum van laatste follow-up, geplande of feitelijke sluitingsdatum voor invoer van gegevens en datum waarop de onderzoeksgegevens als volledig worden beschouwd), beoogd aantal proefpersonen, financiële ondersteuning en contactinformatie over de hoofdonderzoeker.

Voorzover het NTvG toen bekend voldeed alleen www.clinicaltrials.gov, gesubsidieerd door de United States National Library of Medicine, aan deze eisen; de mogelijkheid dat ook andere registers toen al of in de toekomst aan al deze eisen zouden kunnen voldoen werd open gehouden. (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskdunde. 2004;148:1870-1)

2006: De World Health Organization komt ook met een Trial Registration Policy
In 2006 stelde ook de World Health Organization (WHO) dat alle clinical trials geregistreerd zouden moeten worden en zij noemde daarbij een minimum van 20 gegevens die daarbij opgegeven dienden te worden. In 2007 lanceerde de WHO het International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), dat een zoekportaal heeft via welke men in de inmiddels functionerende internationale trialregisters kan zoeken. Dit ICTRP Search Portal bevat ook de gegevens van ClinicalTrials.gov.

2007: FDA verscherpt de wetgeving.
Amendment Section 801 van de Food and Drug Administration Amendments Act, afgekort FDAAA 801 bevat nadere eisen en definities over de auteurs en sponsors (‘the Responsible Party’), een omschrijving van Applicable Clinical Trials en noemt deadlines voor het aanleveren van tussentijdse voortgang, modificaties en over de verplichte rapportage(in een samenvatting) van de eindresultaten, alsmede de straffen bij het niet voldoen aan die nieuwe eisen.

2008: ‘Declaration of Helsinki Revision Promotes Trial Registration and Results Dissemination’.
In October 2008, amendeerde de 59ste World Medical Association (WMA) General Assembly de Verklaring van Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Twee nieuwe toevoegingen betroffen de prospectieve registratie en de openbare bekendmaking van alle onderzoeksresultaten als ethische geboden. (paragrafen 19 and 30)

2012. AllTrials roept op tot het registreren en publiceren van alle reeds afgemaakte en nog lopende clinical trials, waarbij ook de ‘full methods and summary results’ moeten worden gepubliceerd.
De Londens arts-publicist Ben Goldacre, die o.a. Bad Science en Bad Pharma publiceerde, startte tezamen met o.a. het BMJ, de Cochrane Collaboration, James Lind Initiative, PLOS en Sense About Science de AllTrials campaign.

Overtuigend liet zij zien dat de hedendaagse praktijk zeer gediend zou zijn bij het publiceren van reeds voltooide, maar nooit gepubliceerde geneesmiddelentrials en zij kreeg bij deze campagne de steun van veel personen (ruim 82.000) en ruim 500 organisaties, alsook van overheidsinstanties.

Recent sloot ook het Amerikaanse Institute of Medicine zich aan bij de campagne, die zich nu gaat richten op het zoeken van toegang tot de archieven van de grote farmaceutische bedrijven. Speuren naar ‘abandoned en forgotten clinical trials’.

2013. De WMA preciseert haar richtlijn trialregistratie.
In oktober 2013 wijzigde de 64steWMA General Assembly de twee eerder genoemde principes. Paragraaf 35 (eerder 19) luidt nu als volgt: “Every research study involving human subjects must be registered in a publicly accessible database before recruitment of the first subject.” Paragraaf 36 (eerder 30) herbevestigt het openbaar maken van alle onderzoeksresultaten als een ethische plicht en stelt: “Researchers have a duty to make publicly available the results of their research on human subjects and are accountable for the completeness and accuracy of their reports. All parties [i.e., researchers, authors, sponsors, editors and publishers] should adhere to accepted guidelines for ethical reporting. Negative and inconclusive as well as positive results should be published or otherwise made publicly available.“

II. Nu de praktijk: leidt registreren altijd tot publiceren?

Het registeren, dat is wel gelukt. Er zijn een zestal serieuze registers beschikbaar en de grootste en oudste ClinicalTrials.gov vermeldt op haar site tegenwoordig (medio januari 2015) 182.394 trials, uitgevoerd in alle 50 staten van Amerika alsmede in 187 verschillende landen. Toch is het probleem nog lang niet opgelost.

Zo verscheen er eind 2014 een artikel Discontinuation and non-publication of surgical randomised controlled trials: observational study in het BMJ, waaruit bleek dat de helft van geregistreerde trials op chirurgisch gebied niet had geleid tot een publicatie. (Stephen J Chapman et al. BMJ 2014;349:g6870 doi: 10.1136/bmj.g6870; 9 December 2014).

Bijna een vijfde was niet afgemaakt en van de wel gecompleteerde studies werd slechts 66% gepubliceerd. De onderzoekers van de niet gepubliceerde onderzoekers bleken vaak onbereikbaar. De auteurs noemen het verschijnsel onethisch t.o.v. de patiënten die aan die studies deelnamen en ook kan belangwekkende informatie aan clinici worden onthouden met wellicht gevaarlijke gevolgen. Ze doen een beroep op de overheid om strenger op te treden. In hetzelfde BMJ-nummer geeft de vooraanstaande klinisch epidemioloog John Ioannidis een verfrissend commentaar.

Misschien hoeven wij toch niet jaarlijks 20.000 nieuwe RCT’s starten en ook laat de onderzoeksopzet te vaak te wensen over. Hij spreekt van een enorme verspilling (Clinical trials: what a waste. Trials that are unregistered, unfinished, unpublished, unreachable, or simply irrelevant. BMJ 2014;349:g7089 doi: 10.1136/bmj.g7089. Published 10 December 2014).

Veel onderzoek is niet relevant voor de dagelijkse praktijk en de gemeten uitkomsten zijn niet goed gekozen. Zo gaan, aldus Ioannidis, tijd, mankracht, geld en kennis verloren. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de situatie bij trials op andere gebieden dan de chirurgie beter is.

Als dit de gang van zaken is in de reguliere onderzoekspraktijk, hoe staat de research in de alternatieve sector er dan voor? U weet wel, het soort research waarop ze bij ZonMW zo dol zijn. Welnu, het hierboven al geciteerde onderzoek over de geografische bias van acupunctuurtrials blijkt redelijk representatief te zijn, want de bulk van dit soort onderzoek vindt tegenwoordig in de VS plaats en op de websites van Clinicaltrials.gov en die van het National Center for Complementary and Alternative Medicine NCCAM zijn deze trials gemakkelijk te vinden.

In het eerste nummer van 2012 van de Skeptical Inquirer gaven Eugenie Mielczarek en Brian Engler een overzicht van de resultaten van NCCAM-gesponsord onderzoek, onder de titel Measuring Mythology: startling Concepts in NCCAM Grants (makkelijk op Google te vinden) een fraai en onthullend overzicht van twintig jaar sponsoring van dit type onderzoek.

Ik besteedde in de NTtdK al eerder aandacht aan hun artikel. Ze stelden vast dat er in de VS in de periode 1999-2009 voor 2,8 miljard dollar is uitgegeven aan subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van CAM. Opvallend is dat slechts 40% afkomstig was van het NCCAM, de rest kwam van andere NIH-centra als die gericht op kanker, kinderziekten etc. Het NCCAM gaf in de periode 1992-2012 1,6 miljard dollar uit aan onderzoeksubsidies. Dat absurde claims daarbij niet geschuwd werden blijkt uit het door hen gegeven rijtje met voorbeelden:

Tabel. Door het NCCAM gesponsord onderzoek. Sommige trials kregen daarnaast nog geld uit andere bron.

De auteurs vonden in de NCCAM-gesponsorde studies geen effectieve geneeswijzen, die het bestaan van het NCCAM zouden kunnen rechtvaardigen. Zij beschuldigen het Congres, dat dit alles mandateert, van het smijten met miljarden belastingdollars ten bate van mythologie en commerciële belangen. De absurditeiten uit het programma leiden via de Bayesiaanse benadering van a priori plausibiliteit al tot de conclusie dat dit onderzoek zinloos is. Dat die constatering juist is, dat tonen Mielczarek en Engler overtuigend aan. (Niets is zo praktisch als een goede theorie).

Maar hoe zit het nu met de publicatiebias van dit onderzoek? Mielczarek en Engler keken dit na voor vier categorieën (magneettherapie, ‘distance healing’ – reiki,Qigong,TT en gebed -, kanker en HIV/aids). In totaal waren er daarbij 74 studies gesponsord. Dit leidde tot 9 publicaties in peer reviewed tijdschriften, een percentage van 12%. Slechts een van de acht studies wordt gepubliceerd!

Een nadere indicatie van de bestede gelden geven zij ook: CAM-research voor diabetes bij voorbeeld in de periode 2000-2011: $ 105 miljoen voor 362 projecten. Aan acupunctuurstudies werd in diezelfde elf jaar $ 78 miljoen uitgegeven in 58 RCT’s en de 111 soja-studies kregen $ 54 miljoen toegewezen. De laatste regels van het artikel luidden als volgt: ‘After nearly twenty years of funding, a paucity of reported results for clinical trials, and no discoveries that would lead to new areas of scientific medical research or treatment, it is surprising that Congress has not recognized that taxpayers are funding a fruitless endeavor.’

Wie zou het hiermee oneens kunnen zijn? Uw dienaar kent in elk geval één instantie die hier geheel anders over denkt: ZonMW. Wat schreven zij in hun Signalement Effectiviteit van complementaire Zorginterventies van april vorig jaar over onderzoek naar ‘complementaire behandelwijzen? De in 2014 ingestelde ZonMW-stuurgroep-Hopstaken zal onder het volgende motto te werk gaan. ‘Veel onderzoek is al in het buitenland gedaan. Het signalement pleit dan ook onder meer om dit in kaart te brengen zodat onderzoeken niet onnodig worden overgedaan. We moeten ons dus richten op hiaten en die vervolgens prioriteren. Dat kan alleen slagen als alle stakeholders erbij worden betrokken. Denk daarbij aan onderzoekers, kennisinstellingen, professionals, zorginstellingen, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, bedrijven en beleidsmakers’.

De stuurgroep, naast de econoom Hopstaken bestaand uit Martine Busch (Van Praag Instituut v/h Parapsychologisch Instituut, docente therapeutic touch), Hans Jeekel (gepensioneerd chirurg Erasmus universiteit) en ziekenhuisdirecteur Hans Kerkkamp moet met het zoeken naar hiaten in o.a. het NCCAM-onderzoek einde 2015 gereed zijn. U begrijpt het: wij kunnen niet wachten op het eindresultaat. Hiaten zoeken! Wat een goed idee. Die Amerikanen hebben met die ruim 3 miljard dollar natuurlijk lang niet alles kunnen nakijken.

III. Osteopathie tegen rugpijn bij zwangeren: een NCCAM-case studie

In het eerste deel van de trilogie zagen wij dat maar een deel van alle medisch-wetenschappelijk onderzoek dat wordt aangevangen uiteindelijk leidt tot een publicatie die voor vakgenoten toegankelijk is. Bij regulier onderzoek is dit al vaak het geval, maar zeker bij onderzoek naar alternatieve geneeswijzen is de zogenaamde publicatie-bias (het alleen maar publiceren van positief uitvallend onderzoek) een groot probleem, waardoor in verzamelstatistieken als meta-analysen vaak een te roodkleurig beeld ontstaat.

Omdat a priori verwacht mag worden dat bij onderzoek naar alternatieve geneeswijzen zeer veel zo niet alles negatief zal uitpakken en als onwerkzaam door de mand zal vallen, daarom mag verwacht worden dat bij dit type studies het percentage gepubliceerde studies nog lager is dan normaal. Zoals wij zagen is dat ook inderdaad het geval. Hoe een van de zeldzame studies die wel zijn gepubliceerd – en die derhalve wel tot de absolute top van die sector moeten behoren – er dan uit ziet, dat zal ik in deze case-story van een ge peer-reviewed, NCCAM-gesponsord en in een goed tijdschrift verschenen onderzoek, analyseren. Ik ben geen expert op het gebied van onderzoeksmethodologie, maar durf dat aan omdat het onderzoek zich bewoog op mijn vakgebied namelijk de verloskunde.

Het onderzoek naar de waarde van osteopathie bij rugpijn in het laatste trimester van de zwangerschap werd uitgevoerd aan de universiteit van Noord Texas en eraan werkten mee osteopaten, gynaecologen, psychiaters, volksgezondheid en medisch-educatoren. ( Hensel KL, Buchanan S, Brown SK, et al. Pregnancy Research on Osteopathic Manipulation Optimizing Treatment Effects: the PROMOTE study. Am J Obstet Gynecol 2015;212:108.e1-9).

Behalve met geld van de NCCAM ($ 130.000) werd het onderzoek ook gesubsidieerd door een vijftal osteopathische clubs (waaronder n.b. de American College of Osteopathic Obstetricians and Gynecologists). In het onderzoek waaraan 400 zwangeren tegen betaling van reis- en onkosten deelnamen werd er in principe tussen de 30ste en 39ste week van de zwangerschap 7 maal een aantal osteopathische handgrepen verricht bij zwangeren met rugpijn.

Uit mijn eigen praktijkervaring weet ik dat veel zwangeren vroeg of laat wat rugklachten krijgen, maar deze is zelden zeer ernstig of invaliderend en verloopt fluctuerend. Een goede behandeling ervoor bestaat niet en zeker is dat de pijn na de zwangerschap meestal zeer snel afneemt. Het artikel benadrukt dat wel 70% van de zwangere vrouwen rugpijn krijgt en dat medicamenteuze therapie, zelfs al is het paracetamol, altijd risico’s voor het kind meebrengt.

Aldus framet men de noodzaak om tot andere behandelwijzen te komen en met droge ogen wordt beweerd dat het nut van manuele therapie (’osteopathic manipulative treatment’, OMT) al effectief is gebleken bij lage rugpijn van niet-zwangeren. De proefpersonen werden in drie groepen verdeeld en naast de OMT-groep was er een even grote groep die ‘usual care only’ (UCO) kreeg (geruststelling, uitleg en adviezen) en een placebo-groep, die naast de usual care nep-ultrageluid therapie kreeg: het echo-apparaat werd op de diverse plekken enkele minuten tegen het lichaam aangedrukt, met de kleren nog aan!

Als uitkomstmaten werden de door de vrouwen gerapporteerde pijn en de mate van functionele hinder bekeken, terwijl ook op eventuele nadelige bijwerkingen voor moeder en/of kind werd gescoord. Zo werd voor de moeder gelet op verloskundige complicaties als hoge bloeddruk, suikerziekte, pre-eclampsie, bloedverlies etc., terwijl over de risico’s voor het kind werd gekeken of er tijdens de baring sprake was geweest van meconiumhoudend vruchtwater (het kind heeft dan gepoept in zijn vruchtwater, soms een teken van minder goede conditie).

Wat betreft de twee primaire uitkomstmaten (pijn en functieverlies) scoorden de OMT en de nep-ultrageluids-groep beide goed en duidelijk beter dan de UCO-groep, maar waren er geen onderlinge verschillen. Dit bewijst dat er bij al die manipulaties slechts sprake is geweest van een placebo-effect. Dit effect mag verwacht worden als resultaat van, zoals de auteurs zelf ook al suggereren, de ‘common treatment components of time, touch, intention, and interaction may be at least partially responsible for the observed beneficial effects’.

Men tracht nog iets te redden van de ongetwijfeld voor hen teleurstellende resultaten door te suggereren dat de onwerkzame echo-therapie door de uitwendige druk op al die plekken toch nog wel een biologisch effect zou kunnen hebben gehad. Uiterst onwaarschijnlijk, natuurlijk!

Wat wij hier zien is een demonstratie van het feit dat manipulatie slechts indirecte effecten heeft zoals bij toepassing van een placebo en dat het verschil met de UCO-groep gevolg is van het nocebo-effect: de teleurstelling dat men buiten de actieve groep is geloot werkt de klachtenbeleving in de hand en men mist bovendien de frequente contacten en aandacht, die de andere twee groepen wel kregen. In het voorkomen van meconiumhoudend vruchtwater werden tussen de drie groepen geen verschillen gevonden.

Overigens moet hier opgemerkt worden dat deze parameter wel een heel primitieve en zeer weinig specifieke ‘marker’ van foetale nood is. In het optreden van zwangerschapscomplicaties werden in de drie groepen geen verschillen gezien.

Hiermee lijkt het doek dus wel gevallen voor de osteopathie bij rugpijn, maar wij kunnen deze analyse niet afsluiten na te hebben vastgesteld dat men toch nog vasthoudt aan de mogelijkheid dat osteopathie bij deze indicatie wel degelijk werkzaam is, maar dan zou er niet de standaardtherapie moeten worden gegeven, maar een meer geïndividualiseerde aanpak bij elke zwangere. Ook zou er dan moeten worden gecorrigeerd voor het placebo-effect van de veel intensiever begeleiding in de twee actieve groepen (OMT en nep-echo groep).

De standaardbehandeling bestond uit een contact van ± 20 minuten ‘by a physician board-eligible or certified by the American Osteopathic Board of NeuromusculoskeletalMedicine and trained in the protocol’. Bij deze behandeling werden achtereenvolgens behandeld: de nek, borstkas, middenrif, lende spieren en lange rugspieren, sacro-iliacaalgewricht en voorste bekkengebied.

Zo heeft men de pretentie de overgang tussen de atlas (= hoogste nekwervel) en het achterhoofd te kunnen verruimen, men kan ook de activiteit van het middenrif onderzoeken en behandelen door plaatsing van de handen op de onderste ribben en dan te kijken wat er gebeurt bij draaien, zijwaarts buigen en voor- en achterwaarts buigen van de romp.

Ook wordt er met enige druk beweerdelijk een verbetering van de positie van de heupkop in de kom bewerkstelligd, terwijl – het kan nog gekker – ook de ritmische activiteit van de schedel wordt gestimuleerd door ‘compressie van de vierde hersenkamer’.

Elke arts en zeker elke orthopeed c.q. gynaecoloog kan u vertellen dat dit alles onmogelijk is en pseudomedisch koeterwaals. Dat e.e.a. terug te vinden is in de osteopathische handboeken zoals de Clinical Guideline subcommittee on low back pain; American Osteopathic Association guidelines for osteopathic manipulative treatment (OMT) for patients with low back pain.(J Am Osteopath Assoc 2010;110:653-66.), dat vermag ons niet te vermurwen.

Conclusie

Dit NCCAM-gesponsord onderzoek is een van de weinige uit die stal die het tot een artikel in een serieus medisch tijdschrift heeft gebracht. De teleurstellende uitkomst wordt eerlijk opgebiecht, maar leidt niet tot de enig juiste conclusie namelijk dat deze therapie nutteloos is.

In plaats daarvan wordt toch weer voor nader onderzoek gepleit, de mantra van praktisch elk negatief onderzoek uit de alternatieve sector. Schokkend is het koeterwaals dat de osteopaten te berde brengen in de beschrijving van de mogelijkheden van de door hen toegepaste handgrepen. Allemaal anatomische onmogelijkheden.

Dat een serieus medisch tijdschrift als het American Journal of Obstetrics and Gynaecology dit onderzoek heeft gepubliceerd en er 9 pagina’s voor over heeft, dat is eveneens schokkend, maar daarbij hebben wellicht politieke overwegingen hebben meegespeeld. Het leert ons ook dat kwakzalvers ongunstig nieuws niet altijd onder de pet houden. Wellicht heeft de regelgeving met zijn sancties hen daartoe gedwongen en is het niet alleen maar voortreffelijke onbaatzuchtige integriteit.