Zijn alternatief werkende huisartsen goedkoper?

Inleiding

Afgelopen jaar verschenen twee artikelen met de boodschap dat alternatief (‘complementair’) werkende huisartsen goedkoper zijn dan regulier werkende huisartsen. Een van de auteurs, Baars, is onder andere als senior onderzoeker verbonden aan het antroposofische Louis Bolk Instituut.

Op beide artikelen volgden kritische reacties van Pomp en Sampson. Zij stelden dat de gesignaleerde lagere kosten ten onrechte werden toegerekend aan alternatief werkende huisartsen omdat andere relevante verklarende variabelen (zoals de sociaal economische kenmerken van de verzekerden) onvoldoende in de analyse zijn betrokken.

Er zijn meerdere redenen waarom de boodschap dat alternatieve huisartsen goedkoper werken kant noch wal raakt. In het volgende wordt daartoe ingegaan op de belangrijkste bevindingen van de onderzoekers en de betekenis die daaraan kan worden gegeven.

Bevindingen

Op basis van een omvangrijk bestand van verzekerden bij Agis (1,5 miljoen en ruim 9.000 huisartsen – het aantal van 9.000 huisartsen, waar minstens één Agis verzekerde moet zijn ingeschreven, is 15% hoger dan het totaal aantal, circa 7.800 in de beschouwde periode, van in Nederland zelfstandig werkzame huisartsen blijkt uit cijfers van NIVEL. In het artikel wordt toegelicht dat vanwege de systematiek van de zorgverzekeraars een huisarts meer dan één keer kan zijn meegeteld), hebben de onderzoekers een statistisch model geschat.

In dit model worden de verschillende onderdelen van de ziektekosten (huisartsen, medicijnen, ziekenhuis en paramedisch) per verzekerde over de periode 2006-2011 verklaard uit leeftijd en geslacht, de postcode waarin de verzekerde woont en al dan niet wonend in een Vogelaarwijk. Deze laatste als zijnde indicatoren voor de sociaaleconomische kenmerken (opleiding, inkomen en dergelijke) van de verzekerde.

Tenslotte, en daar gaat het in dit verband om: het model bevat als verklarende variabele voor de kosten per verzekerde, het ingeschreven zijn bij een regulier werkende huisarts dan wel een alternatief werkende huisarts. Die laatste groep is relatief gering (1,2% van de huisartspraktijken) en bestaat voornamelijk uit antroposofen, homeopaten en acupuncturisten.

Verschillen

Uit het geschatte model komen de volgende verschillen tussen verzekerden bij alternatief en regulier werkende huisartsen naar voren, rekening houdend met de leeftijd, geslacht, postcode en al dan niet wonend in een Vogelaarwijk (Uit de publicatie is niet duidelijk hoe dit precies in het geschatte model is gespecificeerd. Op vragen hierover hebben de onderzoekers niet gereageerd):
• De jaarlijkse kosten gedekt uit het basiszorgpakket in de alternatieve praktijken zijn gemiddeld 12% (€ 225) lager zijn dan in reguliere praktijken.
• De jaarlijkse kosten gedekt uit het aanvullend zorgpakket in alternatieve praktijken zijn 43% (€ 33) hoger dan in de reguliere praktijken.
• De grootste verschillen zijn zichtbaar in het laatste levensjaar, vooral in lagere kosten van ziekenhuisopname van verzekerden in alternatieve praktijken.
• Er zijn geen significante verschillen in de sterftekans.

Commentaar

De beperking tot basis- en aanvullend zorgpakket is belangrijk. Het gaat om het deel van de zorgkosten die via de ziektekostenverzekering worden gedekt. De andere collectief gedekte kosten (de AWBZ, ongeveer 40% van de totale collectief gedekte zorgkosten) blijven buiten beschouwing. Dit laatste is niet zonder belang omdat de grootste gesignaleerde verschillen betrekking hebben op het laatste levensjaar waarin, naar men mag verwachten, ook de niet onderzochte AWBZ-kosten (zoals verpleeghuizen) hoog zullen zijn.

Zoals de onderzoekers zelf vermelden is het denkbaar en zelfs waarschijnlijk dat mensen die alternatief werkende huisartsen bezoeken, naast de vergoede zorgkosten, relatief meer (extra) geld uitgeven aan niet vergoede medicijnen of behandeling. Temeer omdat de meeste aanvullende zorgpolissen een maximum kennen aan vergoede kosten van alternatieve behandelingen.

Maar de afbakening tussen zorg- en niet zorgkosten kent hoe dan ook een grijs gebied: cultuurreizen van de NRC is misschien voor sommige deelnemers ook wel een vorm van zelfmedicatie! Het is de vraag wat eigenlijk het belang is van uitgaven ten behoeve van de gezondheid die niet collectief als ziektekosten gedekt worden: iedereen mag zelf uitmaken waar eigen geld aan besteed wordt?

Maar dit betekent wel dat de in de analyse betrokken kosten nooit een maat kunnen zijn voor verschillen in efficiëntie van zorg.

Een mogelijke andere verklaring voor de lage kosten van het basispakket in alternatieve praktijken kan zijn dat de gebruikers en hun huisartsen weinig vertrouwen hebben in het basispakket. Antroposofen (de meeste van de onderzochte alternatieve praktijken) menen bovendien dat ziekten een nuttige functie (kunnen) hebben en niet altijd te vuur en te zwaard bestreden hoeven te worden. Spontaan herstel zal vaak even goed optreden. Een keerzijde is dan wel het bijvoorbeeld langere ziekteverzuim.

Bezwaar

Een belangrijk bezwaar tegen de gepresenteerde resultaten is dat zeker niet alle relevante kenmerken van een patiënt, die de kosten van basis- en aanvullend zorgpakket verklaren, in het model zijn meegenomen. Dit voorbehoud maken de onderzoeker overigens zelf ook.

Zo zullen gebruikers van alternatieve praktijken wellicht relatief meer aandacht hebben voor eigen gezondheid en bijvoorbeeld daarom gezonder leven, minder roken en drinken (in het algemeen ‘leefgewoonten’). Dat is dan geen verdienste van de alternatieve praktijken.

Bekend is dat gebruikers van alternatieve gezondheidszorg relatief beter zijn opgeleid. Uit onderzoek (bijvoorbeeld CPB 2013) blijkt dat opleidingsniveau en inkomen een belangrijke determinant is van verschillen in zorgkosten. Het is zeer de vraag of verschillen in opleidingsniveau in voldoende mate worden gepresenteerd door de in het model gebruikte postcode en ja/nee wonend in een Vogelaar wijk (Pomp wijst er op dat de auteurs in een eerdere analyse hebben gesteld dat binnen een 4-digit postcode de sociaal economische verschillen ‘typically large’ zijn).

Rokers veroorzaken aanzienlijk hogere zorgkosten, ook deze variabele is in de analyse niet als verklarende variabele opgenomen. Het lijkt niet onwaarschijnlijk onder de verzekerden van alternatief werkende huisartsen relatief minder rokers voorkomen en een deel van de lagere kosten daaruit verklaard kunnen worden.

Anders gezegd: de verschillen in zorgkosten zijn niet gebaseerd op vergelijkbare patiënten

Wisselen

In de onderzochte groep verzekerden waren er 10.000 die in de beschouwde zes jaren wisselden tussen regulier en alternatief werkende praktijken (soms meer dan één keer). Dat is veel ten opzichte van de 18.000 die gedurende de volledige zes jaren waren ingeschreven bij een alternatieve praktijk.

Dit kan van belang zijn omdat het denkbaar is dat verzekerden als het ernstig, dus duur, wordt, (weer) hun toevlucht nemen tot een reguliere huisarts (Zie appendix 1 bij het artikel: de 70% die één keer wisselde van CAM naar regulier had € 360 extra kosten uit het basispakket (rekening houdend met andere verklarende variabelen zoals leeftijd). Dai is méér dan het in het artikel gepresenteerde verschil van € 225 kosten basispakket tussen CAM en regulier).

Kortom: de beiden populaties (verzekerden bij respectievelijk alternatief en reguliere huisartsen) zijn niet zonder meer vergelijkbaar en met de in de analyse betrokken variabelen kan hier niet afdoende voor worden gecorrigeerd.

Het bezwaar, onder andere van de vereniging tegen de Kwakzalverij, tegen de in dit onderzoek genoemde ‘complementair werkende’ huisartsen is primair dat zij therapieën voorschrijven waarvan de werking niet is aangetoond en dus onterecht effectiviteit claimen, los van de vraag of deze behandelingen al dan niet goedkoper (efficiënter) zijn dan reguliere behandelingen. Indien de verzekerde zorgkosten van deze behandelingen relatief laag blijken te zijn, zonder dat dit leidt tot een grotere sterftekans, dan is dat een wel erg schrale troost.

Vanuit de onderliggende gedachte dat de alternatieve huisarts beter is want goedkoper, zou de voorkeur uitgaan naar verzekerden die geen enkel beroep doen op het basispakket. Dus een huisarts die elke patiënt met een basispakket ervan overtuigt dat het basispakket geen enkele zin heeft en hij/zij maar beter niets kan doen of gebruik maken van middelen buiten het basispakket zou het beste scoren. Het hoeft weinig betoog dat dit vanuit de collectieve doelstellingen van de gezondheidszorg niet wenselijk is: weliswaar efficiënt maar niet effectief.

Conclusie

Onderzoek naar verschillen tussen louter de collectief gedekte kosten in het basis- en aanvullend zorgpakket onder verzekerden van enerzijds reguliere en anderzijds alternatief werkende huisartsen is weinig relevant. Dergelijke verschillen zouden alleen betekenis hebben indien deze lagere kosten ook aantoonbaar effectief zijn. De onderhavige analyse biedt hiervoor geen onderbouwing.