Chronisch moe en het rapport van de GR gaat ook al niet helpen

Lange stukken in de kranten, ingezonden brieven, opwinding kortom. Ik ga dat allemaal niet herhalen hier, maar beperk mij tot een paar punten die voor de VtdK interessant zijn, i.e. de pogingen om het CVS tot een exclusief lichamelijke kwaal te herdefiniëren; de begrippen ziektewinst en medicalisering; het opnemen van fanatieke ver- tegenwoordigers van de patiënten in de commissie; de wijsheid van commissielid Knoop om uit de commissie te stappen in plaats van zijn afwijkende standpunt vast te leggen in een minderheidsrapport; de halve en hele kwakzalvers die een slaatje slaan uit de kwetsbare CVS-patiënten; en nog een paar kwesties die spelen.

Er zijn geen consistente lichamelijke afwijkingen bij CVS

Waar geen verschil van mening over bestaat is dat alle pogingen om specifieke afwijkingen bij CVS-patiënten te vinden zonder resultaat zijn gebleven. Er is geen diagnostische test die ondubbelzinnig CVS aantoont. [noot 1-4]

De diagnose berust puur op de symptomen die de patiënte (CVS-patiënten zijn meestal vrouwen) aanlevert. Desondanks meent de GR-commissie dat het nuttig is om het ratjetoe aan afwijkingen dat in de loop der jaren bij CVS gerapporteerd is nog eens op te sommen. Aan het eind van deze lange sectie recht de commissie echter de rug en constateert dat er echt niets is dat gerepliceerd is in onafhankelijk onderzoek en dat spijkervast staat.

En omdat er geen enkel systeem in het lichaam consistent is aangedaan concludeert de commissie dat CVS een ‘multisysteem ziekte’ moet zijn. [noot 1]

Om deze absurde conclusie beter te onderbouwen, moet er uiteraard veel meer onderzoek komen! Wat dit precies in zou moeten houden, behalve herhaling van zetten kan de commissie niet ophoesten. Alleen commissielid Wijbenga weet het in zijn minderheidsrapport.

Wijbenga is de hoofdredacteur van de ME Global Chronicle en oud-voorzitter van de ME/CVS-vereniging. Hij beklaagt zich dat het rapport niet duidelijk stelt dat ME/CVS geen psychogene of psychosomatische ziekte is, een punt dat volgens hem voor patiënten essentieel is. Het onderzoeksprogramma dat moet worden opgetuigd ‘zal uitsluitend biomedisch onderzoek dienen te bekostigen’.

Psychogene factoren bij CVS

Het is curieus dat de meerderheid van de commissie zich zò in de hoek heeft laten drijven door Wijbenga en zijn medestanders dat de psychogene kant van het CVS bijna geheel buiten de boot is gevallen in dit GR-rapport. Dit lijkt mij een poging om erkenning te krijgen voor CVS als ziekte, maar die poging is misplaatst. Die strijd is gestreden.

CVS is erkend als een ernstige, invaliderende aandoening, een echte rotziekte, geen aanstelleritis van mensen die te beroerd zijn om te werken. Dat betekent echter niet dat CVS noodzakelijkerwijs een puur lichamelijke kwaal zou moeten zijn, integendeel.

Wie de literatuur over CVS opslaat, vindt nogal wat onder het hoofd functionele/psychosomatische aandoeningen en daar zijn ook wel aanwijzingen voor: variabele symptomen; objectieve, consistente afwijkingen ontbreken; vaak psychiatrische episodes in de anamnese, en een merkwaardige epidemiologie, die meer spoort met sociale overdracht in de betere standen dan met een somatische aandoening.

In zijn proefschrift Dwaalwegen in de geneeskunde (2004) rekent Renckens het CVS zelfs tot de modeziekten, al geeft hij toe dat dit een minder gelukkige term is voor een ernstige, invaliderende aandoening. [noot 5]

De samenstelling van de GR-commissie CVS en de vlucht van Knoop uit de commissie

Gegeven de stand van de wetenschap is het merkwaardig dat de GR de commissie, die in dit controversiële veld een rapport uit moest brengen, zo eenzijdig heeft samengesteld.

De GR is niet over één nacht ijs gegaan en heeft zich uitvoerig laten informeren, ook over de extreme meningen van de patiëntenverenigingen. Vervolgens zijn er wel erg veel leden in de commissie gekomen die geloven in een somatische basis voor CVS, niet bepaald een mainstream medische opvatting. Maller vind ik dat er ook een leek in de commissie is opgenomen met een extreme opvatting, de eerdergenoemde oudvoorzitter van de ME/CVS-patiëntenvereniging.

Dat die vereniging gehoord wordt lijkt mij vanzelfsprekend, maar in een medisch-wetenschappelijke commissie horen geen leken te zitten. Storend vind ik ook dat nogal wat deskundigheid ontbreekt. Een solide medisch-biologische basiswetenschapper had de commissie kunnen helpen om de grote hoeveelheid gepubliceerd prulonderzoek, dat nu kritiekloos in het rapport wordt opgediend, te prullenmanden.

Een geharnaste psychiater met gedegen kennis van affectieve, psychosomatische, functionele ziekten was ook geen overbodige luxe geweest, gezien de ruime literatuur waarin CVS onder deze ziekten wordt gerekend. Zelf vind ik het absurd dat Jos van der Meer, een Nederlandse deskundige met een wereldreputatie, een lange lijst van goede publicaties over CVS en decennialange ervaring met CVS-onderzoek niet in de commissie is opgenomen.

Hier heeft de GR de oren te veel naar de agressieve patiëntenvereniging laten hangen. Ter verontschuldiging kan worden aangevoerd dat eerder een Amerikaanse commissie al een gigantisch rapport heeft uitgebracht dat ook volstrekt eenzijdig is en dat tot soortgelijke conclusies komt als het Nederlandse. [noot 6]

Ook die commissie was gekaapt door fanatieke aanhangers van een puur somatische aanpak van CVS. Het Amerikaanse rapport is echter fel bekritiseerd [noot 7] en daar had de GR van moeten leren.
Het gevolg is dat het GR-rapport niet ingaat op de risico’s van medicalisering van psychosomatische klachten, of schrijft over de rol van ziektewinst.

Let wel, niemand suggereert dat CVS-patiënten bewust de lijn trekken, maar er is ook nog zoiets als onbewust vluchten uit een stressvol bestaan in een geaccepteerde ziekte. Wanneer er dan ook nog strijd ontstaat met de verzekeringsarts over de ernst van het lijden, kunnen patiënten gefixeerd raken in hun ziekte. Dit proces is in 1999 al treffend beschreven door de Harvard psychiaters Barsky en Borus. [noot 8]

Door de dominante visie binnen de commissie dat CVS een somatisch aandoening moet zijn, komt ook de cognitieve gedragstherapie (CGT) er heel bekaaid af in het eindrapport. Dat is des te maller omdat dit de best gevalideerde therapie is voor CVS en bovendien een therapie waarover juist in Nederland goed onderzoek is gepubliceerd door de Nijmeegse groep van Van der Meer. [noot 3]

Voor commissielid Knoop was dit de reden om de commissie voortijdig te verlaten. Ik kan mij voorstellen dat iemand genoeg krijgt van het gevecht tegen de bierkaai, maar weglopen vind ik geen optie. Knoop vertegenwoordigde de serieuze wetenschap in de commissie en door in de commissie te gaan zitten nam hij mijns inziens ook de verplichting op zich om tot het bittere einde voor die wetenschap te blijven vechten.

Als hij dat gevecht had verloren had hij een minderheidsrapport moeten schrijven. Zo’n minderheidsrapport blijft tot in lengte van dagen onderdeel van het rapport. Dat een lid boos is weggelopen verwaait in de wind van de tijd. Nu is er wel een minderheidsrapport met het extreme standpunt van Wijbenga, maar niet met het redelijke tegenwicht dat Knoop had moeten bieden.

Dat redelijke tegenwicht is wel te vinden in een artikel van Van der Meer in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [noot 9], maar patiënten lezen dat niet. Knoop had een voorbeeld kunnen nemen aan Frits van Dam, die indertijd een gedetailleerd minderheidsrapport heeft geleverd bij het rapport Alternatieve Geneeswijzen in Nederland van de Commissie Muntendam. [noot 10]

Dat rapport laat zien dat commissies er verschrikkelijk en beschamend naast kunnen zitten als zij zich te veel laten sturen door politiek en publieke opinie. Het minderheidsrapport van Van Dam staat ook nu nog fier overeind. [noot 11] Zoiets had Knoop ook kunnen maken.

De voortdurende speurtocht naar somatische afwijkingen die het CVS zouden kunnen verklaren

Slecht begrepen ziekten als CVS trekken niet alleen de gebruikelijke stoet van charlatans en kwakzalvers, die de radeloze patiënten exploiteren, maar ook serieuze onderzoekers. Een deel daarvan probeert erachter te komen of de somatische afwijkingen die bij CVS zijn gerapporteerd reproduceerbaar zijn, tot nu toe uitsluitend met negatief resultaat. Ook de Nijmeegse groep heeft aan deze Sisyfusarbeid bijgedragen. [noot 9]

Helaas zijn er ook onkritische klunzen die zich op het CVS storten en die vinden altijd wat. Het meest recent zijn de claims dat CVS berust op een metabole stoornis12, of een immunologische afwijking. [noot 13] Zelfs een kind in de biochemie kon zien dat het onderzoek waarop die claims waren gebaseerd niet deugt, maar ze worden wel als zoete koek geserveerd in het GR-rapport. Ook in dit geval nam de groep van Van der Meer de moeite om in ingezonden brieven uiteen te zetten wat er allemaal mis is met het onderzoek. [noot 14,15]

De fanatieke kruistocht voor erkenning van een puur somatische oorzaak voor CVS is niet zonder risico. De uitkomst van de best gevalideerde therapie, cognitieve gedragstherapie, wordt negatief beïnvloed door deelname aan een patiëntenzelfhulp groep, een uitkering, en een sterke focus op lichamelijke symptomen. [noot 3]

Dat is nu net wat het GR-rapport allemaal aanmoedigt. Dat lijkt me niet in het belang van patiënten die beter willen worden. Al in 1990 schreef Greenberg: ‘Those who look for infectious causes of CVS must be familiar with the presentation and natural history of affective illness. To discern other aspects of illness, they must diagnose and treat depression and anxiety, and then determine what symptoms remain’. [noot16]

Oude wijn in nieuwe zakken: neurasthenie en ME

Onder deze kop beschrijft de Engelse psychiater Simon Wessely de lange voorgeschiedenis van het CVS in een leuk en informatief stuk uit 1990. [noot 17]

Het CVS is de medische literatuur binnen gekomen als ‘neurasthenie’, een term geïntroduceerd door de Amerikaanse neuroloog George Beard. De neurasthenie van Beard was een respectabele ziekte, een aandoening van de welgestelden die door overmatig hard werken een puur lichamelijke kwaal hadden gekregen.

Dokters en verpleegkundigen waren dan ook oververtegenwoordigd onder de patiënten. Desondanks werd ook toen al opgemerkt dat patiënten overmatig gepreoccupeerd waren met hun ziekte en symptomen, ook de triviale, en dat de samenkomst van patiënten in sanatoria ertoe kon leiden dat de ‘mentale infectie’ zich kon verspreiden doordat patiënten voortdurend bezig waren om symptomen te vergelijken. Ook toen al hadden patiënten een diepe afkeer van alle vormen van psychotherapie.

De neurasthenie was volgens Beard het gevolg van de hectiek van de tweede helft van de 19e eeuw, de kranten, de telegraaf, de stoommachines, de enorme druk om te moeten presteren. Wat de organische oorzaak zou moeten zijn bleef onderwerp van de wildste speculaties.

Savill dacht aan het eten van roomijs, Freud aan excessieve masturbatie. Toxines waren populair en een tijd lang werden patiënten ook behandeld met klysma’s om de toxines die uit een broze darm zouden lekken uit te spoelen. Het meest hardnekkige was de aanduiding postvirale vermoeidheid en in de loop der jaren is menig virus aansprakelijk gesteld. In de jaren 30 raakte zowel de neurasthenie als het bijbehorende ziektebeeld wat in onbruik om in de 50er jaren weer op te duiken als ME, myalgische encefalomyelitis, een ongelukkige naam nu we weten dat er niets aantoonbaar mis is met spieren of hersenen.

Met de verbetering van virusdiagnostiek werden ook de virussen die met het CVS in verband werden gebracht concreter. In Amerika werd in de 80er jaren het Epstein-Barr virus schuldig verklaard, zodat CVS een tijd bij de post-mononucleose ziekten werd ondergebracht. Ook dat bleek onhoudbaar [noten 16,17], al vindt de GR het gepast om dit anno 2018 nog eens als mogelijke oorzaak voor CVS uit de kast te halen.

Grote opwinding ontstond toen Judy Mikovitch in 2009 rapporteerde dat de witte bloedcellen van CVS-patiënten een retrovirus bevatten, XMRV. Het stuk werd in Science gepubliceerd, een gerenommeerd tijdschrift, en sommige patiënten gingen zelfs, aangemoedigd door charlatans, geneesmiddelen slikken die de vermenigvuldiging van retrovirussen remmen. Al spoedig bleek echter dat andere onderzoekers de resultaten niet konden bevestigen en uiteindelijk bleek de publicatie van Mikovitch op een curieus laboratoriumartefact te berusten [noot 18] waarmee het zoveelste hoopgevende onderzoek bij CVS-patiënten in de prullenmand verdween.

De moraal is duidelijk: als er weer eens een tweederangs onderzoeker aan komt zetten met dé somatische oorzaak van CVS, ga er dan van uit dat het weer onzin is totdat het in goed onafhankelijk onderzoek is bevestigd.

Het huidige GR-rapport is een grote stap terug vergeleken met het rapport uit 2005

Dit rapport is niet het eerste dat de GR uitbrengt over CVS. Al in 2005 produceerde de GR een diepgravend rapport [noot 2], nog steeds een leesbare en competente samenvatting van de stand van de wetenschap. Dat is niet verbazingwekkend. De commissie werd voorgezeten door de onvolprezen ex-minister Els Borst-Eilers en de GR zelf door een verstandige dokter, André Knottnerus.

Zij waren niet bereid om de term ME te gebruiken, ‘omdat die ten onrechte suggereert dat er een ontsteking is van hersenen en ruggenmerg’. De conclusie was: er bestaat ‘een langdurige en ernstige verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en belasting’. ‘Rust roest is de rode draad in het beleid’. ‘CGT is een effectieve behandeling en heeft bij 70% van de patiënten succes en wordt ondersteund door een geleidelijke opbouw van lichamelijke activiteit (GET)’.

In 2005 werden patiëntenvertegenwoordigers gehoord door de commissie; zij konden zich niet in de conclusies van de commissie vinden, maar de commissie hield toen vast aan de stand der wetenschap, zoals een GR-commissie betaamt.

In 2013 hebben de betrokken beroepsverenigingen een richtlijn CVS uitgebracht. Daarin is CGT dè behandelingsoptie. Ook tegen deze richtlijn maakten de geraadpleegde patiëntenorganisaties bezwaar, maar dat heeft geen effect gehad. Het vaststellen van richtlijnen is iets voor vakmensen, niet voor leken. Ik heb in het huidige GR-rapport niets over die Richtlijn terug kunnen vinden. Kennelijk paste die niet in de dominante visie binnen de commissie.

Een ondermaats rapport

Het zal duidelijk zijn uit het voorafgaande dat ik dit magere GR-rapport wetenschappelijk onder de maat vind, maar ik spijker het nog even vast:

– In de Inleiding staat: ‘De commissie besloot zich niet uitsluitend te baseren op de wetenschappelijke stand van zaken, maar ook – geheel in de geest van de evidence based medicine – op de kennis, ervaringen en waarden van behandelaars en patiënten’. Hoe verzin je het? Hoe de voltallige GR dit onzinnige uitgangspunt kan laten passeren, terwijl de opdracht van de GR uitdrukkelijk is om te rapporteren over ‘de stand der wetenschap’, zal wel altijd een raadsel blijven.

– Het gebruik van de term ME is onzinnig. De commissie poogt dat te rechtvaardigen door te schrijven dat het ‘onduidelijk is of, en zo ja, hoe bij de ziekte een ontstekingsproces in de hersenen een rol speelt’. Onzin natuurlijk. Juist op dit gebied is eindeloos veel onderzoek gedaan en de consensus is dat CVS geen hersenziekte is.

– Iedere verwijzing naar psychogene factoren die bij zouden kunnen dragen aan het CVS ontbreekt. Dat is medisch mal, want hoeveel ziekten zijn er waar psychologische factoren niet een rol bij spelen? Het is wetenschappelijk onzorgvuldig, want de literatuur over CVS staat vol met aanwijzingen voor een substantiële bijdrage van psychogene factoren aan het ontstaan en onderhouden van CVS. Er zijn zelfs respectabele dokters die menen dat CVS een zuiver psychogene aandoening is en dat verder zoeken naar lichamelijke oorzaken een verspilling van tijd en geld is.

Ik weet het, de patiëntenvereniging en haar medische meelopers zijn mordicus tegen het idee dat het brein ook meedoet, maar dat is een idiote, onwetenschappelijke opvatting, waar de commissie niet in mee had mogen gaan. Zoals Greenberg al schreef in 1990: ‘In view of the biases people feel against psychiatry, patients and physicians may collude so that the patient may not benefit from the significant research and expertise concerning affective disorders, which has been acquired over the years’.[noot 16] Collude? Samenspannen? ‘There is no collusion’, zegt Trump, maar wie gelooft Trump?

– De best gevalideerde behandeling, de cognitieve gedragstherapie, wordt door de commissie in het verdomhoekje gezet, omdat sommige patiënten dat bepleiten. Sinds wanneer geven dokters toe aan de onwetenschappelijke ideeën van hun patiënten? Moeten we dan de vaccinatie maar afschaffen, omdat waanideeën over vaccinatie brede maatschappelijke steun hebben gekregen?

– Het literatuuroverzicht in dit rapport lijkt voornamelijk een poging om aannemelijk te maken dat er toch wel aanwijzingen zijn dat CVS op een somatische afwijking berust. Zoals eerder vermeld, is er niks niemendal dat in onafhankelijk serieus onderzoek is bevestigd is en de commissie weet dat en zegt het zelf ook met dezelfde woorden. Het is dan verwarrend en overbodig om dit ongevalideerde ratjetoe in een rapport op te voeren, waardoor de lezer de indruk zou kunnen krijgen dat er misschien toch wat koren onder het kaf schuilt. Onkritisch en onwetenschappelijk.

– Dat deze ondermaatse commissie ook nog positief staat tegenover de ‘complementaire geneeskunde’ zal niemand verbazen die tot hiertoe gelezen heeft. Op p. 24 van het GR-rapport staat zelfs van een homeopathie trial dat ‘de klinische betekenis onduidelijk’ is. Een homeopathie trial! Nu vraag ik je. De GR-commissie trekt zich niets aan van het persbericht van de KNAW over homeopathie van 20/9/17. Daarin wordt verwezen naar een rapport van de European Academies Science Advisory Council dat de homeopathie definitief en beargumenteerd naar de vuilnisbak verwijst. [noot 19]

Wat nu?

De aanbevelingen van de commissie vervullen mij met diepe treurnis: ZonMw moet een langjarig en substantieel onderzoeksprogramma optuigen. Van onze schrijnende armoede in academisch Nederland moeten wij ruimhartig geld gaan uittrekken voor biomedisch onderzoek om een somatische oorzaak voor CVS te vinden.

Dat dit al op grote schaal gebeurt in de VS en dat men ook daar geen duidelijke idee heeft wat er nu nog onderzocht zou kunnen worden, is de commissie kennelijk ontgaan. Ik zou er nog vrede mee kunnen hebben als het geld zou gaan naar de Nederlandse groep die een trackrecord heeft op het gebied van solide onderzoek aan CVS, i.e. de Nijmeegse groep.

Gezien de onkritische aanbevelingen van de GR-commissie, ben ik daar niet gerust op. Meer klunzig onderzoek is echt niet in het belang van de patiënten. Let wel, ik denk dat iedere dokter dankbaar zou zijn als er een ondubbelzinnige test werd ontwikkeld en als er een echte somatische oorzaak voor het CVS zou worden gevonden en liefst met therapeutische consequenties. Maar de suggestie dat dit simpel is en een kwestie van geld en goede wil, vind ik ongelukkig.

Er is echt veel onderzoek gedaan aan CVS en over de hele ontwikkelde wereld wordt, mede onder druk van de actieve patiëntenverenigingen, ruim in aanvullend onderzoek geïnvesteerd. Ik zie niets in een apart Nederlands CVS-potje.

De commissie wil ook dat in opleiding en bijscholing aandacht wordt besteed aan de ‘multisysteem ziekte ME/CVS’, ondanks het feit dat niet is aangetoond dat CVS een multisysteemziekte is en vast staat dat hetgeen ME is. Ik zie de medische faculteiten niet letterlijk meegaan in deze aanbeveling.

Ten slotte wil de commissie dat verzekeringsartsen een patiënt die CGT of oefentherapie weigert, niet beschuldigen van ‘niet adequaat herstelgedrag’. Ik denk dat die artsen zich niet door deze zwakke, bevooroordeelde commissie laten commanderen en dat ze mans genoeg zijn om zelf de stand der wetenschap uit te zoeken.

Het is uiteraard mogelijk dat het ministerie al deze aanbevelingen naast zich neer legt. Daar is een precedent voor. Zelfs het eerder GR-rapport uit 2005 is door de toenmalige minister Hoogervorst van VWS niet volledig overgenomen.

Hoewel ook Hoogervorst erkende dat het ‘om een weliswaar onverklaarde maar toch ernstige aandoening gaat die serieus genomen moet worden’, wil hij CVS ‘niet erkennen als zelfstandige ziekte’.20 Dat lijkt mij nog steeds een zinnig standpunt, ondanks het feit dat de GR opnieuw adviseert om die erkenning te verlenen.

Zolang er geen objectieve, somatische afwijkingen zijn, causale aanlegfactoren en exogene factoren ontbreken, de symptomen zo divers zijn en de afgrenzing van psychogene, functionele aandoeningen niet mogelijk is, lijkt erkenning als ziekte niet nuttig en zeker niet als ‘multisysteem ziekte’. Of het duo De Jonge en Bruins, dat nu VWS bemant, even goed weerstand kan bieden tegen de maatschappelijke druk als Hoogervorst, betwijfel ik.

De patiëntenorganisaties bestoken Departement en Kamer met de kreet: ‘ME is geen SOLK’ (Somatisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten). Dat zelfs de GR-commissie tot de conclusie komt dat er geen ondubbelzinnige somatische afwijkingen zijn bij het CVS helpt niet, want de commissie is te bescheten/bevooroordeeld om luid en duidelijk te schrijven: ‘CVS is wel een SOLK’.

De productie van dit zwakke rapport over CVS is hopelijk een les voor de GR. Er zijn meer uiterst controversiële onderwerpen waar luide lekengroepen onjuiste meningen over toeteren. Denk aan straling door mobieltjes of zendmasten, vaccinatierisico’s, chronische Lyme, et cetera. Hopelijk houdt de GR zich in de toekomst meer aan de opdracht om over de stand der wetenschap te rapporteren en niet af te gaan op ‘de kennis, ervaringen en waarden van behandelaars en patiënten1 en andere vormen van gut feeling.

Voetnoten

1 ME/CVS, Rapport Gezondheidsraad, 19/03/2018.

2 Het Chronische Vermoeidheidssyndroom, Rapport Gezondheidsraad, 21/3/2005.

3 Prins JB, van der Meer JWM en Bleijenberg G, Chronic fatigue syndrome, The Lancet 2006; 367:346-355.

4 Richtlijn Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS), Richtlijnen database, 1/2/2013.

5 Renckens CNM, Dwaalwegen in de geneeskunde, Academisch Proefschrift, Bert Bakker, Amsterdam, 2004.

6 Beyond Myalgic Encephalomyelitis /Chronic Fatigue Syndrome. Redefining an Illness. Institute of Medicine, Washington D.C., 2015.

7 White PD et al, Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome Ann. Intern. Med. 2015; 163: 885.

8 Barsky AJ and Borus JF, Functional somatic syndromes, Ann Intern Med. 1999; 130: 910-921.

9 Van der Meer JWM, Roerink ME en van de Putte EM, GR-rapport over chronisch vermoeidheidssyndroom, NtvG, 2018;162:D2845.

10 Alternatieve geneeswijzen in Nederland, rapport van de commissie Muntendam. Staatsuitgeverij, ’s Gravenhage, 1981

11 F.S.A.M. van Dam, Alternatieve geneeswijzen; kritische aantekeningen bij het rapport van de commissie-Muntendam, NTvG, 1981; 125: 387-392.

12 Naviaux RK et al, Metabolic features of chronic fatigue syndrome, Proc Nat Acad Sciences, 2016; 113: 5472-5480.

13 Montoya JG et al, Cytokine signature associated with disease severity in chronic fatigue syndrome patients, Proc Nat Acad Sciences, 2017;114:7150-7158.

14 Roerink ME, Brinkhorst EM en van der Meer JWM, Metabolome of chronic fatigue syndrome, Proc Nat Acad Sciences, 2017; 114: E910

15 Roerink et al, Cytokine signature in chronic fatigue syndrome, Proc.Nat Acad Sciences, 2017; 114: E9435.

16 Greenberg D, Neurasthenia in the 1980s: Chronic Mononucleosis, Chronic Fatigue Syndrome, and Anxiety and Depressive Disorders, Psychosomatics, 1990; 31: 129- 137.

17 Wessely S, Old wine in new bottles: Neurasthenia and ‘ME’, Psychological Medicine, 1990; 20: 35-53.

18 van Kuppeveld FJM en van der Meer JWM, XMRV and CFS – the sad end of a story, The Lancet, 2012; 379: e27-e28.

19 Renckens CNM, Over de ‘definitieve afrekeningen’ met de homeopathie, NTtdK, Maart 2018, p. 25.

20 Brief Hoogervorst aan Tweede Kamer over het chronische vermoeidheidssyndroom, 9/6/2005.

Dr. P. Borst is emeritus hoogleraar klinische biochemie en moleculaire biologie UvA en lid van de adviesraad van het Nederlands Tijdschrift tegen de Kwakzalverij