Non-diseases, de modeziekten die meestal maar niet altijd voorbij gaan

Wessely noemde ze ‘functional somatic syndromes’ een neutrale term voor kwalen waarbij er een wanverhouding bestaat tussen de gerapporteerde klachten (veelal heftig) en de objectieve bevindingen (gering tot nihil). Ik spreek bij voorkeur van modeziekten, omdat velen na een periode van populariteit weer verdwijnen, zoals het met epidemieën c.q. modeverschijnselen behoort te gaan. In maart 2017 schreef ik in dit blad een overzicht over de toen actuele modeziekten en ik verwijs daarnaar voor degenen, die niet vertrouwd zijn met de analyse zoals die daar gepresenteerd werd. Ik somde daar ook een dertiental kenmerken aan van deze aandoeningen.

Van oudsher concentreerden veel critici van kwakzalverij zich vooral op de door charlatans aangeboden en toegepaste behandelmethoden. Het stellen van pseudo-diagnosen behoort echter ook tot het domein van de kwakzalverij, maar kreeg meestal minder aandacht. Toch betreft het hier geen klein bier: men denke maar aan de ten onrechte gestelde diagnosen ‘chronische Lyme’, chronische whiplash, chronisch vermoeidheidssyndroom CVS/ME, electrohypersensitiviteitssyndroom EHS, om er enkelen te noemen. In dit artikel worden enkele recente ontwikkelingen bij een viertal van deze non-diseases beschreven.

Siliconen: ziek makend?

In de media en met name consumentenprogramma’s bestaat er veel onrust en ophef over de mogelijke risico’s van implantaten met siliconen, zoals die worden ingebracht om cosmetische redenen (borstvergroting) of na chirurgie wegens borstkanker of een verhoogd risico daarop bij draagsters van het zgn. borstkankergen BRCA.

Dat er bij een niet onaanzienlijk percentage vrouwen na enige tijd klachten optreden van lokale aard door lekkage door de wand van de prothesen of door pijnlijke kapselvorming rond de prothesen, dat staat al lang vast. Van veel recentere aard is de onrust over veel verder strekkende ‘complicaties’ op afstand, die als late gevolgen van de implantaten worden gepresenteerd. Zoals vaak bij dit type kwalen bestaat er een intieme samenwerking tussen een of enkele artsen-experts, die zich specialiseren op het probleem en de patiëntenvereniging, die streeft naar erkenning en financiële schadeloosstelling.

In ons land behoorden de Maastrichtse hoogleraar immunologie Cohen Tervaert en de aan het VUmc verbonden internist-onderzoeker dr. Nanayakkara tot de nooit ontbrekende sympathiserende experts. Uit het hele land bezoeken siliconendraagsters hun spreekuren. Niet zelden krijgen zij het advies de prothesen te laten verwijderen. Het effect op de niet-lokale klachten is onvoorspelbaar, soms verdwijnen de klachten subiet, soms duurt het geruime tijd en soms helpt het niets.

De klachten waarover we dan spreken werden ASIA’s genoemd: Autoimmune/inflammatory syndrome, induced by adjuvants. De symptomen kunnen bestaan uit: moeheid, spierpijn, gewrichtsklachten, griepachtig gevoel, hoofdpijn, concentratieproblemen, geheugenproblemen, woordvindingsproblemen, neurologische uitval / krachtverlies nek, schouders, armen, benen, slaapproblemen, droge ogen / droge mond, chronische ontstekingen, darmklachten, transpireren (zonder overgang), haaruitval, duizelig, zenuwpijn, allergie, huidproblemen, Vitamine B12 en/of vitamine D tekort of auto-immuunziekte. (Bron: SVS- Meldpunt Klachten Siliconen). De symptomen van de ASIA’s zouden erg lijken op die van fibromyalgie en de diagnose ASIA zou kunnen worden gesteld als aan een minimaal aantal criteria zou worden voldaan.

Zorgverzekeraars waren lange tijd niet overtuigd van het bestaan van ASIA en weigerden tot medio 2018 de kosten van ‘explantaties’ (het verwijderen van de siliconenprothesen) te betalen, maar doen dat inmiddels wel. Het Zorg Instituut Nederland ZIN adviseerde vorig jaar om het begrip ‘medische noodzaak’ te verruimen, zodat niet meer alleen vrouwen met ernstige lokale klachten (lekkende prothesen en kapselvorming) in aanmerking zouden komen voor explantatie op kosten van het basispakket. Deze vrouwen moeten dan wel eerst door een internist of klinisch immunoloog gezien zijn, die geen werkzame behandeling meer kan bieden.

Intussen staat op de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) een voorlichtingsfolder voor vrouwen die een siliconenprothese overwegen. Citaat: Tot op heden, na verschillende grote epidemiologische studies bij vrouwen met en zonder implantaten, is er echter geen wetenschappelijk bewijs gevonden dat vrouwen met borstimplantaten een verhoogd risico op deze auto-immuunziekten hebben. Deze ziekten lijken niet vaker voor te komen bij vrouwen met implantaten dan bij vrouwen zonder implantaten.

Een uitzondering is het ontstaan van de zeer zeldzame kankersoort BIA-ALCL: vrouwen met borstimplantaten hebben een verhoogd risico op ALCL ten opzichte van vrouwen zonder borstimplantaten. Tegen de tijd dat een vrouw met een borstimplantaat 50 jaar is geworden, is de kans dat zij deze ziekte heeft gekregen ongeveer 1 op de 35.000. Dat wordt 1 op 7.000 tegen de tijd dat zij 75 jaar is. Aldus de NVPC.

Cohen Tervaert kreeg van zijn universiteit commentaar op zijn ‘hobby’ en vertrok vorig jaar naar Canada. In de uitzending van Radar, gewijd aan de problematiek van de implantaten werd hij op Schiphol geïnterviewd direct nadat hij met zijn rolkoffer vanuit Canada was aangekomen. Hij beweerde opgetogen dat een nieuwe Israëlische studie nu ‘definitief had bewezen’ dat bij vrouwen met siliconenprothesen 21% vaker auto-immuun ziekten optreden dan bij vrouwen zonder deze implantaten.

Radar pakte op 26 november 2018 breed uit over de ‘Implant Files’ met in de hoofdrol Trouw-journalist Joop Bouma en Radar-redacteur Jet Schouten, die twee jaar aan dit dossier hadden gewerkt. Cohen Tervaert had mij het bewuste Israëlische artikel al eerder vol trots toegestuurd, maar bestudering ervan leidde bij mij tot heel andere conclusies dan hij op Schiphol zo vlotweg poneerde.

Letterlijk stond in het artikel waarvan hij, tezamen met acht Israëlische auteurs mede-auteur was: ‘the evidence for a definite causal effect between SBIs (siliconen borstprothesen red.) and autoimmune/rheumatic disorders is still in the process of accumulation’. Dit betekent dat er nog niets bewezen is, maar dat men dat in de toekomst wel verwacht. Het artikel bevat een groot aantal zwakheden en onwaarschijnlijkheden, waarop ik hier slechts kort zal ingaan om e.e.a. niet te technisch te maken voor de niet-medici onder mijn lezers.

Allereerst betreft het een retrospectief onderzoek, waarvan de conclusies altijd minder sterk zijn dan wanneer er prospectief een aantal patienten wordt gevolgd. Nu zullen gegevens vaak incompleet of onzeker zijn: zo zijn de auteurs van dit onderzoek er slechts bij de helft van de 24000 vrouwen met siliconenprotheses zeker van dat zij een siliconen implantaat kregen! Van de overigen is de aanwezigheid ‘waarschijnlijk’.

De vrouwen met de prothesen werden opgespoord in de ICD-9 statistieken en in de Maccabi Healthcare Services. Deze 24 duizend vrouwen met prothese werden vergeleken met 98 604 vrouwen zonder (leeftijdsbereik 40-59 jr.) . Bekeken werd hoe vaak een van 14 auto-immuunziekten voorkwam in beide groepen en dat verschil bedroeg 21%.

De vooringenomenheid van de onderzoekers en hun ijver om een (sterk) verband aan te tonen tussen deze beide groepen blijkt uit het feit dat men ook CVS/ME als auto-immuun ziekte mee telde. Omdat die kwaal in Israel kennelijk vaak voorkomt weegt deze mee telling zwaar als alle groepen bij elkaar worden gevoegd, zoals de auteurs doen. Halen we deze groep weg dan daalt het verschil tussen beide groepen direct naar 11%.

Een ander punt van kritiek is het ongewoon hoge percentage auto-immuun ziekten bij vrouwen zonder prothesen: 23% van hen zou een auto-immuunziekte hebben. Elf procent van de vrouwen zonder prothese zou leiden aan hypothyreoïdie (te zwakke schildklierfunctie), maar ook hier een opvallend hoge incidentie bij de controlegroep en twijfel aan die diagnose en haar betekenis.

Niet zelden wordt ‘subklinische hypothyreoïdie’ (normaal T4 en verhoogd TSH) daarin meegeteld, terwijl die situatie niet als pathologisch moet worden beschouwd. Er valt meer op het onderzoek af te dingen, maar wij willen de lezer niet verder belasten met al deze details. Naar mijn mening kunnen er uit dit onderzoek geen verantwoorde conclusies worden getrokken. Het voorspiegelen van gunstige resultaten van explantatie op de non-lokale symptomen berust niet op solide wetenschappelijke basis en terughoudendheid ermee blijft geboden.

Fibromyalgie en cannabis

Veel aandacht in wetenschappelijke kring voor dit syndroom dat sinds 1990 bestaat en dat gedefinieerd is door verspreide pijnen, die langer dan 3 maanden bestaan, en drukpijn op minimaal 11 van 18 ‘drukpunten’, is er niet. Het is de vraag of we hier wel met een echte klinische entiteit te maken hebben en een medische behandeling ervoor is dan ook niet beschreven.

Vanuit onverwachte hoek, de pijnpoli van het LUMC, werd eind december 2018 een persbericht verspreid met als boodschap dat medicinale cannabis met THC pijn verlicht bij fibromyalgie. Volgens professor Albert Dahan, hoofd van de wetenschappelijke onderzoeksafdeling Anesthesiologie van het LUMC, is dit het eerste echte wetenschappelijke bewijs dat twee producten van de firma Bedrocan werken bij fibromyalgie: ‘Het is de eerste keer dat een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde cross-over studie naar de therapeutische effecten van geïnhaleerde medicinale cannabisproducten van Bedrocan is afgerond’.

Tjalling Erkelens, CEO van Bedrocan, is bijzonder verheugd voor patiënten: “De uitkomst is erg belangrijk voor patiënten die lijden aan fibromyalgie. Nu hebben we het klinische bewijs dat artsen verlangen om onze producten voor te kunnen schrijven en dat zorgverzekeraars willen hebben om een vergoeding te kunnen legitimeren.”

Op Twitter kwam er al vrij snel neerbuigend commentaar over hoe gemakkelijk je mensen met een non-disease kan genezen. De Groningse hoogleraar psychosomatiek en Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten Judith Rosmalen uit Groningen sprong voor de FM-patienten in de bres. Het was zeker geen modeziekte en FM-patienten gaan, zo had ze ontdekt, op dezelfde manier met hun pijn om als patienten met reumatoïde artritis. Alle kranten maakten melding van het onderzoek – cannabis! – en bij de firma Bedrocan in Emmeloord knalden de champagnekurken door de productiehallen.

Maar wat deden de onderzoekers precies en hoe luidden hun conclusies in het artikel in het open access tijdschrift Pain eigenlijk? In totaal deden twintig patiënten aan het onderzoek mee. Zij kregen drie verschillende cannabisproducten toegediend met behulp van een verdamper: Bedrocan®, Bediol®, Bedrolite® en placebo-cannabis zonder cannabinoïden, de inhoudsstoffen van cannabis.

Het goede nieuws was dat bij inhalatie van Bedrocan en Bediol de patiënten significant minder drukpijn hadden in vergelijking met het placebo. Bovendien gaven sommige respondenten aan (een beperkte) verlichting van hun spontane pijn te ervaren na gebruik van Bediol.

De bijwerkingen echter waren zoals verwacht aanzienlijk, hoewel ze als ‘mild’ werden betiteld. Logisch want de toediening duurde niet langer dan drie uur. Twee derde van de proefpersonen ging hoesten tijdens de inhalatie, 30% kreeg keelpijn en een vieze smaak in de mond, 40 tot 80% ervoer high-achtige gevoelens, 20% werd duizelig en 5 tot 30% was misselijk. Zeer ernstige bijwerkingen deden zich niet voor.

In tegenstelling tot de juichende uitspraken van de producerende firma stelden de onderzoekers zelf in hun conclusies: goede pijnstilling zonder het psychedelische effect is niet mogelijk. Dit effect maakte ook blindering onmogelijk: 67% van de proefpersonen raadde correct als men het placebo kreeg.

Dit fenomeen ondermijnt de gematigd positieve conclusies van het onderzoek: een positieve verwachting (‘ik krijg nu de werkzame stof’) versterkt altijd het effect, ook van werkzame middelen. Het onderzoek zegt alleen iets over de bestrijding van ‘acute pijn’ zoals vastgesteld met het test onderdeel waarbij toenemende druk werd uitgeoefend op een plek tussen duim en wijsvinger. Op de spontane pijn, die FM-patienten vaak rapporteren, hadden de cannabispreparaten geen invloed. En dat is nu juist de klacht waarvan de FM-patienten vooral last hebben.

Van toepassing in de dagelijkse praktijk kan volgens de onderzoekers dan ook geen sprake zijn: ‘Our experimental study was not designed to provide direct evidence for the clinical use of cannabis in FM but may be used to design future clinical trials’. Ook ziet men uitdrukkelijk het risico op verslaving als de cannabis dagelijks gebruikt zou gaan worden. De kop boven het trotse persbericht van het LUMC – Medicinale cannabis met THC verlicht pijn bij fibromyalgie – moet dus gemodificeerd worden. Een betere kop zou zijn geweest: Cannabisgebruik bij fibromyalgie, een onbegrepen pijnsyndroom, heeft meer na- dan voordelen. Verder onderzoek naar cannabisgebruik bij fibromyalgie lijkt zinloos.

Klachten bij Essure ingebeeld?

Sinds 2001 was in Nederland de Essure-methode beschikbaar en tot enkele jaren geleden viel niet te voorzien dat inmiddels vele honderden vrouw zich als ‘Essure-slachtoffers’ betitelen.

Zij lieten zich steriliseren via een methode waarbij zonder narcose en via een kijkoperatie in de baarmoeder minuscule veertjes van edelmetaal in de beide eileiders worden ingebracht. Deze groeien in en veroorzaken blijvende onvruchtbaarheid. De methode verwierf zich een snelle populariteit wegens haar betrouwbaarheid, eenvoud van procedure zonder narcose (10 minuten) en gering aantal complicaties.

In 2018 hadden in ons land inmiddels 30.000 vrouwen zo’n sterilisatie ondergaan. Lange tijd waren er weinig klachten, maar na vanuit de VS overwaaiende berichten over ernstige bijwerkingen, kwam ook in ons land de epidemie op gang. De Werkgroep Essureproblemen zocht publiciteit en er werd in maart 2016 een uitzending van Radar aan gewijd, terwijl kranten en websites navrante verhalen vertelden over de problemen van de slachtoffers: behalve buikpijn (heel soms verklaarbaar door onjuiste positionering van de veertjes) werden rugklachten gerapporteerd, hormonale problemen, moeheid, vergeetachtigheid, moeite met lopen op hoge hakken, volledig herstel na verwijderen van de veertjes (een aanzienlijke ingreep via een kijkoperatie in de buik) et cetera (alles medisch onverklaarbaar).

Insiders voorzagen reeds toen dat door alle ophef een elegante methode van sterilisatie voor de vrouw verloren zou kunnen en inderdaad werden al snel op aanzienlijke schaal veertjes verwijderd, met soms aanzienlijke complicaties. Medio januari 2018 waren er in ons land reeds 1000 Essure’s verwijderd via een zgn. laparoscopische buikoperatie. De zorgverzekeraar betaalt de ingreep, die plm. € 4.000,- kost.

De fabrikant, Bayer, heeft afgelopen jaar het product uit de handel genomen uit angst voor toekomstige torenhoge claims. Navrant en illustratief is dat de expert in ons land op dit gebied, de Utrechtse gynaecoloog Bas Veersema, in 2004 promoveerde aan de VU over deze Hysteroscopic sterilization en toen nog nergens zelfs maar melding maakte van andere dan de zeldzame lokale problemen (perforaties, malposities e.d.) bij de methode. Inmiddels loopt Veersema over van begrip voor het enorme leed dat sommige vrouwen zijn gaan ervaren en dat zij toeschrijven aan deze minuscule hypo-allergene veertjes. Hij gaf op 29 november 2018 een interview aan Joop Bouma, gerenommeerd redacteur van Trouw en ik geef hieruit enkele citaten:

‘Het patroon van klachten over Essure is grillig: extreme vermoeidheid, pijn in de buik, pijn in heup en knie, huidproblemen, allergische reacties, haaruitval, gebitsproblemen, emotionele instabiliteit, sommige vrouwen melden karakterveranderingen. Heftig bloeden bij menstruatie wordt vaak genoemd.’

‘Veersema: “Ik zit soms met tranen in mijn ogen als een vrouw mij na een operatie vertelt dat haar kinderen zeggen: wij hebben onze moeder weer terug. Dan denk ik: wow, dit is heftig. Als dit werkelijk aan dit product hangt, dan is er wel iets aan de hand.”’

‘Tijdens die operaties van Essure-vrouwen, denk ik nu vaak: dit ziet er niet gezond uit. De eileiders zijn opgezwollen, soms steekt dat ding eruit. Ze zijn allemaal verkalkt, die veertjes. In onze fantasie is het een heel mooi, elegant veertje, dat leg je er in, dat verankert zich, het groeit dicht. Dat is het mooie verhaal van de fabrikant. Maar na vijf jaar bij de verwijdering lijken de veertjes soms op verkalkte spijkers.’

Veersema heeft inmiddels een conflict met Bayer en vindt de Essure-methode nog altijd fantastisch, mits hij maar kon voorspellen welke vrouwen later deze vage klachten zouden krijgen. Je hoeft echter geen psycholoog te zijn om te begrijpen dat zo’n voorspelling met geen enkele test betrouwbaar kan worden gedaan. En intussen wordt de mare dat je van Essure zeer ernstige klachten kan krijgen steeds verder verspreid, door een goedbedoelende patiëntenvereniging, bijgestaan door Veersema, een gynaecoloog met een uitstekende reputatie, die nu echter zowaar af en toe door zijn vakgenoten achter zijn rug wordt uitgelachen.

CVS/ME en de politiek

Het chronisch vermoeidheidssyndroom voldoet aan alle criteria van een modeziekte met uitzondering van het erbij horende epidemische karakter, want na plm. dertig jaar lijkt het syndroom nog onverminderd aanwezig, hoewel patiëntenorganisaties de aantallen lijd(st)ers graag wat mogen overdrijven. Het blijft een verlegenheidsdiagnose, vooral van huisarts en internist. Het tweede Gezondheidsraad-rapport over CVS/ME werd op 19 maart 2018 aan de minister en Kamer aangeboden. Het rapport is al op een wijze die weinig te wensen overlaat bekritiseerd door Van der Meer (NTvG), door Piet Borst (NTtdK, Chronisch moe en het rapport van de Gezondheidsraad gaat ook al niet helpen. 2018, no 2:1-6) en ondergetekende op Kloptdatwel.nl. Het betreft een treurig en – Borst dixit – ondermaats rapport.

De reactie van minister Bruins van VWS liet geruime tijd op zich wachten, want hij verscheen eerst op 11 december 2018. Daarin viel al direct te lezen, dat de grote (sterk bekritiseerde) invloed van patiëntenorganisaties en hun sympathisanten in de GR-commissie voor de minister nog niet voldoende was geweest, want Bruins heeft het GR-rapport eerst nog maar eens besproken met vertegenwoordigers van de vijf patiëntenorganisaties!

Hij schrijft vervolgens de problemen die patienten ondervinden in hun contacten met medici en keuringsinstantie UWV heel vervelend te vinden, ook al omdat er nog veel kennis over CVS/ME ontbreekt. ZonMW, gesteund door en goed luisterend naar patiëntenorganisaties, krijgt de opdracht om meer wetenschappelijk onderzoek te doen naar het syndroom. In die wetenschapsagenda moet aandacht zijn voor het onderbouwd kunnen stellen van de diagnose, naar het ontstaan van CVS/ME en naar de beste behandeling. De nadruk moet daarbij liggen op biomedisch onderzoek.

Borst wees er in zijn artikel al op dat er wereldwijd al enorm veel onderzoek is gedaan naar het syndroom en dat dat voor zover het een biomedische benadering betrof volledig vruchteloos is geweest. De minister neemt desniettemin klakkeloos de anti-psychiatrische attitude van de patienten over. Er zou ook een speciale polikliniek voor CVS/ME-patienten moeten worden opgericht. Verzekeraars en universitaire centra zouden die vorm moeten geven.

Veel aandacht besteedt Bruins in zijn brief aan de werkwijze van het UWV bij de beoordelingen van de patienten met CVS/ME. Patienten moeten serieus genomen worden en mogen niet gedwongen worden zich te onderwerpen aan de enige therapie waarvan soms succes kan worden verwacht, de zgn. cognitieve gedragstherapie (CGT).

Beweren dat je er slechter van kan worden, zoals steeds herhaald door de patiëntenorganisaties, volstaat en vrijwaart de patiënt van een potentieel succesvolle behandeling. En als patienten zich niet heus behandeld voelen door de keuringsartsen van het UWV, dan kunnen zij een klacht indienen. Ook zou de leiding van het UWV in gesprek gaan over de aanbevelingen van het GR-rapport.

Twee dagen na het verschijnen van de ministerieel Kamerbrief kwamen drie patiëntenorganisaties met een reactie. Men is ontevreden: Bruins doet te weinig concrete toezeggingen, neemt onvoldoende regie en spreekt over slechts één polikliniek in plaats van de door hen gewenste drie. En alle patienten moeten een uitkering krijgen. Alle richtlijnen over CVS moeten ingetrokken worden zo lang erin nog ergens het woord CGT voorkomt. Als de artsenorganisaties dat niet doen, dan moet de politiek hierin ‘verantwoordelijkheid nemen’.

Ook constateren de drie organisaties dat er geen budget is genoemd voor het biomedisch onderzoek en spreken de hoop uit dat de Tweede Kamer daarop bij de minister zal aandringen.
Intussen blijft het narratief van CVS/ME als ziekte, ja zelfs een ‘multisysteemziekte’, voortbestaan. Het leed van deze patienten is soms zeer ernstig en er is een subgroep van beklagenswaardigen die bedlegerig zijn en de deur niet meer uit komen. Hun dagelijks leven is meermalen op professionele wijze in beeld gebracht in films op DVD.

In 2011 verscheen Voices from the shadows van Boulton & Biggs, handelend over een geval van ‘pediatrische ME’ met een speeldeur van 63 minus. De hoes waarschuwt: ‘Some material in this film is distressing and may be considered unsuitable for children with ME.’

En in 2017 verscheen de DVD Unrest, gewijd aan een bedlegerige CVS/ME-patiënte die haar eigen leven in beeld brengt. De film is zo goed gemaakt dat er geruchten waren over een Oscar-nominatie (niet gelukt) en dat streamingsdienst Netflix de film goed genoeg vond om hem in haar arsenaal op te nemen. Hij duurt 98 minuten en de hoofdrol wordt gespeeld door Jennifer Brea, een 28-jarige vrouw, bezig met een proefschrift en met een huwelijk in het vooruitzicht. Haar verloofde zegt over de zoektocht naar behandeling door medici: ‘If you say too little, they can’t help you, and if you say too much, they think you’re a kind of mental patient.’ De hoofdpersoon vertoont indringend alle gebruikelijke ongemakken van haar ziekte: dodelijke vermoeidheid, overal pijn, slaapproblemen, geheugen- en concentratiestoornissen en nog meer. Ze filmt ook lotgenoten en interviewt enkele hulpverleners.

Minister Bruins moge van nog zo’n goede wil zijn, hij zal niet in staat zijn dergelijke ziektegeschiedenissen te voorkomen of zelfs maar te begrijpen. Zijn inzet is eerder contra-therapeutisch en contraproductief.