Met het oog op de naald: epiloog

Met interesse las ik Cees Renckens’ recent verschenen Met het vizier op Kackadoris (Renckens, 2020). In een korte email-uitwisseling die ik met Cees over dit boek had werd ik door hem uitgenodigd mijn visie op de acupunctuur anno 2020 te delen. Een visie die sterk afwijkt van mijn initiële enthousiasme voor deze interventie. Ik zal in dit artikel allereerst aangeven waarom ik me als arts ging interesseren voor de acupunctuur, en waarom vervolgens stap voor stap dat enthousiasme verminderde en uiteindelijk verdween.

Ergens aan het einde van de vorige eeuw vertelde een bevriende arts-microbioloog me dat ze acupunctuur ging doen. Ik was enorm verbaasd, ik geloofde als farmacoloog toen niet dat je met naalden iets zinvols kon doen voor de patiënten. Maar omdat we allebei intensief samen geneeskunde hadden gestudeerd, deed ik mee.

Ze vertelde dat ze zelf een chronische sinusitis bij een bekende met antibiotica niet weg kreeg, maar een vriendin die acupunctuur inzette lukte dat wel. Dat was voor haar de reden om de acupunctuur te gaan bestuderen. Ik vind de geschiedenis van de geneeskunde super boeiend, had al een studie gepubliceerd over het ontstaan van ziektebeelden in de neurologie (Keppel Hesselink, 1994).

Dit was weer eens iets anders, de geschiedenis van de Chinese Traditionele Geneeskunde. We volgden opleidingen bij twee acupunctuur scholen, waaronder die van de NAAV (Nederlandse Arts Acupuncturisten Vereniging). We kregen onze brevetten en gingen aan de gang. Als je vele honderden punten en tientallen meridianen uit je hoofd geleerd hebt, dan denk je aanvankelijk: ‘nu gaat het gebeuren’.

Met het oog op de naald

In 2008 publiceerde ik een boek over acupunctuur, Met het oog op de naald (Keppel Hesselink, 2008), samen met een andere arts. Dat was in een tijd dat er veel onderzoek gedaan werd naar de effecten van acupunctuur. Hoewel de meeste studies klein waren, hadden we de indruk dat acupunctuur kon bijdragen aan de behandeling van patiënten.

Door mijn belangstelling voor de wetenschap werd ik al snel door de NAAV gevraagd voorzitter van de wetenschapscommissie te worden. Dat leek me wel boeiend, maar helaas leverde dat snel een behoorlijke aanvaring op met het zittende bestuur. Ik had me verdiept in de wetenschappelijke bewijsvoering van de elektroacupunctuur volgens Voll (EAV) en de diverse bioresonantiemethoden (dat waren er toen ook al meer dan een handvol, op basis van dure apparaten met exotische namen). Deze beide benaderingen werden door veel acupuncturisten omarmd. Ik vond echter nergens in de literatuur duidelijk bewijs voor deze benaderingen en concludeerde dat ze alleen maar een placebo-effect hadden. Bovendien leek me dat de theorie achter die behandelingen bizar was, en niet plausibel.

Dat waren ongewenste standpunten voor de wetenschapsvoorzitter binnen de NAAV en ik werd vervolgens na het nodige gekrakeel verwijderd uit die functie. Ik bedankte niet lang daarna ook voor het NAAV-lidmaatschap. Dat hielp om onafhankelijk door te gaan met het bestuderen van de wetenschappelijke basis van de acupunctuur.

Een tweede betekenisvolle ervaring die mijn denken over de acupunctuur verder deed evolueren was het bijwonen van de masterclass van de Japanse arts Toshikatsu Yamamoto (Yamamoto, 1998). Die masterclass was door een Nijmeegse collega opgezet. Yamamoto behandelde vooral pijnsyndromen en neurologische aandoeningen met een bijzondere vorm van schedelacupunctuur die hij vanaf 1973 ontwikkeld had. Gebaseerd op zijn eigen vondst om op een bepaalde, vrij bizarre wijze, naalden in de hoofdhuid te planten. Hij had daarover gepubliceerd en werd in de acupunctuurwereld gezien als coryfee.

Masterclass Yamamoto: getob met een MS patiënt

Vol goede moed ging ik naar Nijmegen, en de masterclass was bijzonder boeiend en verbijsterend. Yamamoto was een meester in suggestie, maar het was pijnlijk om te zien. Hij behandelde bijvoorbeeld een MS-patiënt met een parese van een been. Een goed onderzoek van de spierfunctie beheerste hij blijkbaar niet. Hij vroeg alleen aan de patiënt: ‘til uw voet eens op’. Dat kon de patiënt amper.

Hij deed zijn acupunctuurshow (voelen en drukken op rechter en linker duimmuis, drukken op punten in de hals en op de schedel, ‘aha’ roepen) en plantte dan resoluut een naald in de hoofdhuid. Daarna gaf hij wederom de opdracht: ‘til uw voet eens op’. De patiënt probeerde hem ter wille te zijn, door de heup musculatuur proximaal aan te trekken, waardoor de voet leek te bewegen. De Japanse arts, die nog eens ‘til uw voet nog eens op’ riep, veroorzaakte bij de patiënt een wanhopige blik in de ogen, waarbij duidelijk was dat ‘s mans naaldkunst geen enkel effect had op de parese.

Toch meende Yamamoto van wel, de voet bewoog immers. Ik vond de hele demonstratie tamelijk gênant. Toen deed hij hetzelfde met enkele chronische pijn patiënten. Een patiënt in wie de wat meer ervaren artsen meteen een conversiebeeld herkenden, ging er helemaal in mee en het was wederom een gênante vertoning.

We hebben toen zelf nog een aantal jaren geëxperimenteerd met een sterk versimpelde versie van Yamamoto, alleen zetten van naalden in pijnlijke punten in de hoofdhuid, zonder alle hocus pocus en suggestie. Ik werd echter steeds minder enthousiast door de matige of afwezige resultaten. Ook het verhaal van Yamamoto hoe hij tot al die punten op de schedel was gekomen leek me totale onzin. Ik zal hier niet op de details ingaan, maar Yamamoto onderscheidde drie verschillende projectiezones op het hoofd, vergelijkbaar met de homunculi op de sensorische en motorische cortex.

Eigen ervaring

Mijn enthousiasme voor de acupunctuur kromp nog verder, toen ik zelf wat rug- en schouderklachten kreeg en naar een acupuncturist met een goede naam ging. Behalve de pijn van het prikken schoot ik er niets mee op, terwijl er wel op ‘de goede meridianen’ geprikt werd, onder andere op de dunne darm meridiaan. Ik werd aangeraden om naar een osteopaat te gaan. Die deed aan handoplegging en plaatste al prevelend kosmische naalden van licht in mijn rug.

Ik had gehoopt dat hij met zijn handen iets zou doen rond de schouder en rug, maar dat deed hij niet en de kosmische naalden deden ook niets. Vervolgens moest er toch door een manueeltherapeut gemanipuleerd worden, omdat ik een ‘blokkade’ zou hebben. Die heeft me toen een aantal malen gekraakt, met indrukwekkende geluiden als gevolg. Vermoedelijk is dat alles zeer placebo-verhogend.

Maar als je iets van de anatomie van de wervelkolom weet, dan besef je dat wat rukken en trekken en je van achteren omarmen en dan plotseling je wervelkolom torderen wel veel gekraak oplevert, maar dat er niets wezenlijks zal gebeuren qua klachtenvermindering. Behalve als je er sterk in gelooft. In ieder geval schoot ik er niets me op.

Acupunctuur in 2020?

Anno 2020 ben ik al lang opgehouden met het inzetten van de acupunctuur. De waarde van de acupunctuur is veel minder dan dat ik dacht. Binnen mijn aandachtsveld, de neuropathische pijn, helpen pijnstillende middelen beter, in combinatie met goede uitleg en coaching .

Ter completering van mijn ervaringen op dit gebied en voor dit artikel dook ik nog in enkele recente meta-analyses voor acupunctuur voor diverse indicaties. Ik gebruikte daarvoor PubMed en zocht naar ‘acupuncture’ in de zogenaamde Cochrane-omgeving (Cochrane Database Syst Rev). Er waren 201 resultaten.

Ik bekeek de meest recente ervan, die in 2019 en 2020 gepubliceerd waren. Het resultaat was teleurstellend, wat voor mij niet meer verrassend was. De meeste studies binnen dit veld zijn vrijwel altijd te klein of methodologisch zwak of beide. Of ze zijn Chinees en dan is er toch grote kans op een ‘conflict of interest’.

Dat is algemeen bekend, en in 2020 gaat de Chinese overheid de Traditional Chinese Medicine (TCM) beschermen met een wet: je mag je niet badinerend en overmatig kritisch uiten over dit cultuurgoed. Zodra de overheid zich met inhoudelijk met de wetenschap gaat bemoeien hebben we een totaal ongewenste situatie. TCM wordt dan alleen nog maar politiek en kan niet meer fatsoenlijk getoetst worden.

Wat bleek uit de meta-analyses? Acupunctuur heeft geen noemenswaardig effect bij vrouwen met kinderwens (behandeling infertiliteit). Datzelfde geldt bij vrouwen met een polycysteus ovariumsyndroom. Acupunctuur en acupressuur hadden weinig klinisch relevant pijnstillend effect tijdens de geboorte. Acupunctuur had ook geen relevant klinisch effect bij glaucoom, chronische hepatitis B, diabetische maagverlamming, het carpaletunnel syndroom, hoge bloeddruk, het premenstruele syndroom.

Ook binnen mijn eigen vakgebied, de behandeling van neuropathische pijn, bleek acupunctuur geen duidelijk effect te hebben (Ju, 2020). Sterker nog, binnen indicatie nummer 1 voor de acupunctuur, chronische pijn, bleek het resultaat van een grote meta-analyse uit 2020 te zijn dat er geen aanwijzingen zijn dat acupunctuur zinvol is binnen de pijnsyndromen (Paley, 2020). Kortom, een aantal indicaties die we in ons boek uit 2008 op een positieve wijze neergezet hadden, meestal op basis van de resultaten van een toenmalige enkele studie, zijn nu gebleken toch geen indicaties voor de acupunctuur te zijn.

Het aantal gecontroleerde gerandomiseerde klinische studies per jaar vertoont ook al een aantal jaren een duidelijke teruggang, zoals aan de bijgevoegde PubMed analyse te zien is: uitgezet zijn de publicaties per jaar van RCT’s met ‘acupuncture’ in de titel. Het maximum was in 2010, 202 publicaties, sindsdien neemt het aantal af.

Afbeelding 1 Aantal RCT’s met ‘acupuncture’ in de titel: sinds 2010 neemt het aantal publicaties per jaar af.

Waarom ‘werkt’ acupunctuur dan voor sommigen?

Acupunctuur werkt niet omdat de ‘ingrediënten’ als meridianen, punten en Qi elke wetenschappelijke basis ontberen en hooguit gekenschetst kunnen worden als metaforen voor niet-bestaande anatomische structuren.

Waarom zweren sommige patiënten dan bij acupunctuur? Dat komt omdat we als homo symbolicus onze eigen betekeniswereld scheppen, en die vullen met voor ons zelf waardevolle ideeën, symbolen en rituelen. Elke behandeling heeft een ritueel aspect. De essentie daarvan kunnen we wetenschappelijk niet duidelijk in kaart brengen, maar het effect ervan noemen we het placebo-effect.

Recent heb ik samen met de antropoloog professor Winkelman uit de VS een analyse gepubliceerd waarom mensen zich laten behandelen met het gif van een tropische kikker, de zogenaamde Kambo-behandeling. Ik vond dat als arts bijzonder vreemd, want Kambo is het giftige slijm van een kikker en dat wordt via een verse brandwond in het lichaam gebracht. Het gevolg daarvan is een acute intoxicatie met onder andere een Quincke syndroom (‘frog face’), braken en hypotensie.

De symboliek van die symptomen is zodanig, dat mensen menen door de kikker van binnen opgeschoond te worden (‘gecleansed’). Sommigen melden dan ook positieve effecten ervan op hun symptomen of aandoeningen. Hieruit werd nog duidelijker dat het placebo-effect zelfs kan intreden tijdens en volgend op een intoxicatie met het slijm van een gifkikker, bij de gebruikers die geloven in deze uitzonderlijke interventie. Patiënten zijn dus gevoelig voor rituelen. Acupunctuur is bij uitstek een ritueel. Naalden worden in punten gestoken die lang geleden door Chinezen waargenomen zijn. Punten met bijzondere werkingen. Als we acupunctuur ontdoen van de rituele context, en in een placebogecontroleerde omgeving toetsen blijft er vrijwel niets van de werking over.

Alleen de aspecifieke effecten die ontstaan door het doorboren van de huid met een naald. Dat geldt dus ook voor interventies als bioresonantie, handoplegging, homeopathie et cetera. In een wetenschappelijk kader onderzocht kunnen we geen specifieke effecten vinden. In real life zijn er mensen en therapeuten die erin geloven, voor hen kan het dus werken. Ik laat ze graag in dat geloof, alleen ik zelf zet acupunctuur niet meer in. En een ritueel zoals de acupuncturist Yamamoto inzet, vind ik misleiding van patiënten.

IOCOB en verder onderzoek

Mede na de ruim 15 jaar die ik gewerkt heb als voorzitter van de stichting IOCOB (Innovatief Onderzoek van Complementaire Behandelwijzen) ben ik tot de conclusie gekomen dat er slechts weinig interventies daadwerkelijk wetenschappelijk bewezen zijn in dit complementaire veld.

De meeste interventies berusten uitsluitend op geloof en veroorzaken een placebo-effect. Door de rituele benadering van complementair werkende therapeuten en artsen kan dat placebo-effect behoorlijk groot worden. Dat geldt echter niet voor elke patiënt, er zijn ook vele non-responders.

Ik geloof ook niet dat het nog zinvol is om op grote schaal onderzoek te blijven doen naar de vermeende positieve effecten van acupunctuur. De plausibiliteit van de interventie blijft onduidelijk, zelfs los van de vraag of Qi, acupunctuur punten en meridianen bestaan. Het geringe neurofysiologische en biochemische effect van het doorboren van de huid is in ieder geval gebleken niet te resulteren in effectiviteit bij een groot aantal uiteenlopende ziektebeelden.

Ik richt me nu uitsluitend op de repositionering van oude, vertrouwde middelen in innovatieve formuleringen, zoals fenytoine, baclofen en ketamine binnen mijn interesseveld van de neuropathische pijnen (Keppel Hesselink, 2018). Exit acupunctuur voor mij.

Literatuur:

– Ju ZY, Wang K, Cui HS, Yao Y, Liu SM, Zhou J, Chen TY, Xia J. Acupuncture for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD012057.
– Keppel Hesselink JM. Beelden in de mist. Erasmus Publishing, 1994
– Keppel Hesselink JM, Kopsky DJ. Met het oog op de naald, Ankh Hermes, 2008
– Keppel Hesselink JM, Kopsky DJ. Topicale magistrale analgetica voor neuropathische pijn. Nederlandstalig Tijdschrift Pijnbestrijding. 2018; 37: 6-9.
– Keppel Heselink JM, Winkelman M. Vaccination with Kambo Against Bad Influences: Processes of Symbolic Healing and Ecotherapy. J Transpersonal Psychology 2019; 28-48
– Paley, CA, Johnson, MI. Acupuncture for the Relief of Chronic Pain: A Synthesis of Systematic Reviews. Medicina, 2020; 56(1), 6.
– Renckens C. Met het vizier op Kackadoris. Kroniek van de hedendaagse kwakzalverij. Vereniging tegen de Kwakzalverij, 2020.
– Yamamoto T, Yamamoto H. Yamamoto New Scalp Acupuncture, Axel Springer Japan Publishing Inc. 1998

Dr. J.M. Keppel Hesselink is als arts-pijnbehandelaar verbonden aan het Instituut voor Neuropatische Pijn te Bosch en Duin

Naschrift Renckens

Toen de Vereniging in 2000 een Lijst met de Grootste Kwakzalvers van de XXste Eeuw publiceerde kwam Keppel Hesselink daar nog niet in voor. Als men mij nu zou vragen welke de drie meest uitgesproken, invloedrijke en welbespraakte kwakzalvers van de XXIste Eeuw zouden zijn, dan zou Keppel Hesselink daar zeker voor in aanmerking komen, tezamen met de integratieve psychiater Rogier Hoenders en de integratieve kinderarts Ines von Rosenstiel.

Dat nu een lid van dit trio van zijn geloof gevallen is, dat doet ons natuurlijk deugd. Hopelijk zal dit zeldzame goede voorbeeld navolging krijgen, te beginnen bij de plm. 155 leden van de NAAV. Keppel Hesselink verdient lof dat hij zo openlijk toegeeft zich jarenlang te hebben vergist.