Symposiumverslag: Bakerpraatjes 2.0

Een kind op de wereld zetten is voor een vrouw één van de grootste life events. Geen wonder dat men in dit maakbaarheidstijdperk alles wil doen voor een voorspoedige conceptie, zwangerschap en bevalling. Dat leidt soms tot zinloze behandelingen, zowel regulier als alternatief.

Binnen een jaar zwanger

Toets op google de zoektermen in ‘moeilijk zwanger worden’ en je krijgt bijna drie miljoen hits, aldus Hans Vemer, de nieuwe voorzitter van de vereniging en gepensioneerd gynaecoloog. ‘Mensen die besloten hebben een kind te willen krijgen, zijn vaak onzeker en zoeken antwoorden. Ook voor een reguliere arts is het dan verleidelijk om iets te doen als het na vier maanden nog niet is gelukt. De praktijk heeft echter uitgewezen dat zonder behandeling 90% van de vrouwen zonder ingrepen binnen een jaar zwanger wordt.

Zorgelijk wordt het als een vrouw een zeer onregelmatige cyclus heeft en bijvoorbeeld overmatige haargroei tussen pubis en navel. In die gevallen geval kun je – soms – een transvaginale echoscopie doen of een hormonaal labonderzoek.’

Regulier maar twijfelachtig is volgens Vemer het opnemen van de ‘basaal temperatuur curve’. ‘Ook een biopt van het baarmoederslijmvlies is dubieus: het leidt vaak tot een vals negatief en kan bovendien een vroege zwangerschap verstoren, en dat is wel het laatste wat je wilt.’

Tegenstrijdige boodschappen

Helemaal zinloos zijn kwakmethodes zoals levend-bloed-testen, waarbij naar verluid op basis van één enkele vingerprik storingen kunnen worden vastgesteld in de darmen, de lever, de pancreas en nog veel meer. Vemer: ‘Zelfs de invloed van zendmasten zou te meten zijn, en ongetwijfeld komt daar binnenkort G5 bij. Het kost wel een lieve duit: 199 euro voor de test en 15 euro voor een begeleidend e-boek met onnavolgbare uitleg.’ Ook van massage, yoga, bewuste ademhaling, bepaalde voedingsmiddelen en -supplementen evenals veel waterdrinken heeft Vemer geen wetenschappelijke literatuur gevonden die wijzen op enige effectiviteit. Soms zijn de adviezen van kwakzalvers zelfs tegenstrijdig. Vemer: ‘De aspergewortel wordt aangeraden als anticonceptie. Maar wil je wél zwanger worden, dan zou het gebruik ervan juist helpen bij de eisprong …’

Nog een veelvoorkomende alternatieve behandeling is acupunctuur, deze zou helpen bij een betere doorbloeding van de voorplantingsorganen. Dat zou vooral het evenwicht tussen de ‘nier-yin’ (bij vrouwen) en de ‘nier-yang’ (bij mannen) te herstellen. Behandelaars adviseren een behandeling van drie maanden en acht tot tien afspraken, aldus Vemer. Kosten: zo’n 500 euro… Helemaal onbegrijpelijk is het advies om te ovuleren bij volle maan met het raam open. Vemer: ‘Lastig trouwens om dat te plannen, lijkt mij.’

Fertil-up voor mannen én vrouwen

Voor een geslaagde conceptie is naast een rijpe eicel gezond zaad nodig. Als een partner eerder zwanger is geraakt, zit het waarschijnlijk wel goed. Vemer: ‘Als de hoeveelheid, de bewegelijkheid en/of de vorm van de zaadcellen echter niet goed blijkt te zijn, wordt nog wel eens een spatader in de linker testikel verwijderd. Dit is weliswaar regulier, maar onbewezen effectief. Blijkt uit een test dat het zaad echt niet van goede kwaliteit is, is het raadzaam om over te gaan tot IVF.’

Zinloos zijn ook bij de man de eerdergenoemde behandelingen zoals yoga, accupunctuur of voedingssupplementen, zoals Fertil-Up. Vemer: ‘Vreemd genoeg bestaat er van dit middel een manlijke en een vrouwelijke variant; beide bevatten dezelfde bestanddelen. De vermeende werking ervan wordt overigens niet onderbouwd door enig wetenschappelijk onderzoek.’ Op de vraag of het kwaad kan om voor de coitus te masturberen, laat Vemer na afloop van het symposium weten: ‘Het blijkt inderdaad dat een zaadlozing kort voor de coitus, een negatief effect heeft op de zaadkwaliteit. Ook roken heeft een negatieve invloed op de kwaliteit.’

Maansteen

Als de eicel en het zaad van voldoende kwaliteit zijn, moeten deze twee natuurlijk nog wel bij elkaar komen. De eerste zinvolle vragen die een arts dan stelt, zijn vragen naar de seksuele activiteit, eerdere zwangerschappen, en naar doorstane operaties en infecties. Bij twijfel kan het zinvol zijn om de eileider door te spuiten met lucht of zout water om te zien of de eileider niet verstopt is. Is deze verstopt, dan kun je het beste overgaan tot IVF. Tot enige tijd geleden regulier, maar zeer twijfelachtig, is het maken van een foto van de baarmoeder na inspuiting met een vettig contrastmiddel. Dat dat zou helpen om de eileider door te spuiten, is nooit bewezen, aldus Vemer.

Tot slot van belang voor de conceptie is de innesteling van een bevrucht eitje in de baarmoeder. Vemer: ‘Er wordt wel eens een uterine receptibility bepaling gedaan maar de afwijkingen die daarbij worden gevonden, komen ook voor bij vrouwen die probleemloos zwanger worden.’ Alternatieve adviezen als ‘niet lopen op een koude vloer om een koude baarmoeder te voorkomen’, ‘rauwkost vermijden omdat dat veel koude in het lichaam zou veroorzaken’, evenals massage met castorolie of het omhangen van een maansteen, zijn in ieder geval zinloos. Vemer: ‘Om nog maar te zwijgen van een Amsterdamse dame die claimt dat ze een boodschap kan doorgeven van je ongeboren kind, zelfs als je nog niet zwanger bent. Kosten per sessie: 110 euro.’

Kortom, elke reguliere of alternatieve behandeling binnen vier maanden is hoe dan ook zinloos, aldus Vemer. ‘Wordt de vrouw inderdaad zwanger, dan kan ze zeggen dat dat door de behandeling komt, terwijl de kans zeer groot is dat ze hoe dan ook toch zwanger zou zijn geworden. Mocht er toch iets aan de hand zijn, is goede medische zorg voorhanden. Daar heb je geen kwakzalverij bij nodig.’

Complexe gebeurtenissen

De tweede spreker is Ank de Jonge, hoogleraar Verloskunde & Wetenschap in zowel Amsterdam als Groningen, en adjunct professor in Sydney. Om te beginnen benadrukt De Jonge dat ze groot voorstander is van evidence based. Ze heeft het vak geleerd aan de hand van twee dikke boeken uit 1989 waarin meta-analyses van heel veel gerandomiseerde onderzoeken met betrekking tot verloskunde staan, met een voorwoord van Archie Cochrane. De Jonge is dan ook opgeleid met het Cochranes adagium: ‘You have to randomize, randomize, randomize untill it hurts!’ De Jonge: ‘Zo weten we nu dat je bijvoorbeeld corticosteroïde moet geven bij een dreigende vroeggeboorte in verband met de longrijping. En ook dat het juist geen zin heeft voor zwangere vrouwen met een te hoge bloeddruk om hun zoutinname te beperken. Met al deze onderzoeken is de verloskunde sinds 1979 opgeschoven van de achterhoede naar de voorhoede van evidence based medicine.’

Dit gezegd hebbende, heeft De Jonge geconstateerd dat reguliere adviezen mede afhangen van het land: ‘In Engeland wacht men met de volledige geboorte tot de spildraai waarbij het hoofdje recht boven de schouders staat. Dit om zuurstoftekort te voorkomen. In Nederland laat men juist hoofdje en schouders in één keer geboren worden, met als argument om … zuurstoftekort te voorkomen.’

De Jonge wijt deze tegenstrijdigheid aan het feit dat zwangerschap en bevalling complexe gebeurtenissen zijn. ‘Je kunt niet alles bewijzen. Eén van de auteurs van het boek uit 1989 beweerde in 2006 dat niet alle behandelingen geschikt zijn voor RCT’s. Langzamerhand is bij hem het besef gegroeid dat er vaak zoveel aspecten een rol spelen, deze kun je niet combineren in één RCT.’

EBM zou daarom volgens de Jonge gebaseerd moeten zijn op verschillende typen onderzoek, afhankelijk van de onderzoeksvraag. ‘Het begrip EBM wordt vaak verkeerd geinterpreteerd als zijnde zorg gebaseerd op onderzoek. EBM is echter een combinatie van de voorkeur van de patiënt, eventuele evidence en de klinische expertise van de arts.’ De Jonge wijst daarbij op een recent rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving over de illusie van evidence based practive, dat zonder context geen bewijs geleverd kan worden en dat niet elke behandeling of medicijn geschikt is voor iedereen.

Onnodige echo’s

Hoewel De Jonge nogmaals benadrukt dat er niets mis is met evidence based, gooit ze olie op het vuur met haar pleidooi om ‘alternatieve geneeswijzen’ niet allemaal op een hoop te gooien. Zo heeft ze het over alternatieve ‘geneeswijzen’ in plaats van ‘behandelingen’. Haar argument dat sommige behandelingen al duizenden jaren oud zijn en dat bijna 10% van de zwangere vrouwen ervan gebruik maakt, valt ook niet in goede aarde. De Jonge wijst er vervolgens op dat ook veel reguliere behandelingen slechts matig wetenschappelijk zijn onderbouwd. Volgens Sjoerd Repping, hoogleraar fertiliteit bij het AMC is 50% van de reguliere zorg niet evidence based en 5 tot 10% zelfs bewezen niet-effectief.

De Jonge verwijst naar een grote studie naar het maken van echo’s waarvan zij de projectleider was: ‘We wilden weten of het zin had om vrouwen standaard twee echo’s te geven in de tweede helft van de zwangerschap. Bij 1.300 vrouwen bleek er een niet-significant verschil te zijn in ernstige uitkomsten bij het kind van 0,1%. Met een echo spoor je wel eerder groeivertragingen op, maar het leidt ook tot onrust en onnodige acties zoals onnodige inleidingen. Toch adverteren sommige verloskundigen ermee dat ze bij elke controle een echo maken. In sommige ziekenhuizen vindt men het voelen aan een buik niet betrouwbaar voor het meten van de groei en worden daarvoor veel echo’s gemaakt.’

Abracadabra

Tegelijkertijd zijn er in de Cochrane Review wel degelijk aanwijzingen voor de werkzaamheid van acupunctuur, aldus De Jonge. ‘Al is het bewijs dun en moeten er nog meer onderzoeken plaatsvinden, toch zou acupunctuur met moxa effectief kunnen zijn bij de behandeling van een stuitligging.’ De Jonge geeft toe dat de rationale hierachter ook voor haar abracadabra is – een brandende sigaar houden bij de grote teen van de vrouw, waardoor via zogenaamde energiebanen hormonen opgewekt worden in de placenta zodat de uterus gestimuleerd wordt om het kind te draaien – toch wil ze niet uitsluiten dat, afgaande op de meta-analyses van Cochrane, deze behandeling voor sommige vrouwen zinvol kan zijn.

Ook een reguliere Duitse neuroloog, teven gastdocent in Harvard, past acupunctuur toe bij pijnbestrijding, aldus De Jonge. ‘Hij combineert reguliere en alternatieve geneeswijze, maar benadrukt wel dat er enkele gevallen bekend zijn waarbij de behandeling met naaldjes letsel kan veroorzaken. Daarom adviseer ik zelf om altijd naar een acupuncturist te gaan die aangesloten is bij een vereniging.’ De Jonge verwijst ook naar onderzoeken bij varkens, waarbij accupunctuur zou zorgen voor minder diarree bij biggen, iets wat overigens in de zaal door dierenarts Sjeng Lumeij, wordt ontkracht.

Waardegedreven zorg

Reguliere artsen kunnen ook nog wel iets leren van mensen die kruiden propageren, meent De Jonge: ‘Hoewel je ook daarbij moet oppassen. Knoflookpillen bijvoorbeeld hebben een anti-stollende werking en kunnen de werking van antistollingsmiddelen versterken. Maar neem nu reguliere ijzertabletten die we aan vrouwen geven met ijzertekort. Deze hebben veel bijwerkingen en bovendien is een hoge dosis nodig omdat het ijzer niet goed wordt opgenomen. Wetenschappelijke adviseurs van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) [in 2017 genomineerd voor de Meester Kackadorisprijs, red.] concludeerden dat ijzerchelaten beter worden opgenomen dan ijzertabletten en minder bijwerkingen hebben.’

We kunnen alles wat niet regulier is wel afserveren als placebo, maar daarmee weerhoud je vrouwen niet om hun heil te zoeken in het alternatieve circuit, meent De Jonge. ‘Misschien moeten we ons daarom afvragen wat de reguliere zorg niet kan bieden, waardoor mensen er hun toevlucht toe nemen?’

EBM is volgens De Jonge dat een zorgverlener ook kijkt naar het individu en wat bij die persoon past. ‘Dat is onderdeel van “waardegedreven gezondheidszorg”, waarbij we de beperkte middelen die we hebben zo inzetten dat het maximale waarde toevoegt voor de patiënt of vrouw in kwestie. En dat past weer bij de definitie van Positieve Gezondheid. Het accent ligt daarin niet op de ziekte maar op de veerkracht van mensen en wat hun leven betekenisvol maakt.’

En daarmee komt De Jonge op een uitspraak van het Instituut voor Positieve Gezondheidszorg (IPH) dat niet veel afwijkt van een quote op de website van de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur dat alle processen in de mens voortdurend met elkaar zijn verbonden, zowel lichamelijk, emotioneel als geestelijk. En dat de mens een onlosmakelijk geheel vormt met zijn omgeving. ‘Laten we dus vooral bescheiden zijn en goed blijven kijken naar de zin en onzin van wat we doen.’

Plausibiliteit

Na de voordracht van De Jonge blijft het, na een kort applaus, ongemakkelijk stil in de zaal. Oncoloog Lucas Stalpert is ontstemd over de bewering dat 50% van de reguliere behandelingen niet evidence based zijn: “Dat zou je op zijn minst moeten nuanceren; over welke behandelingen hebben we het dan?” Daarop antwoordt De Jonge bevestigend en voegt er aan toe dat ze slechts Repping heeft willen citeren.

Ook over de plausibiliteit van zogenaamde alternatieve geneeswijzen struikelt menigeen. ‘Deze is toch wel heel ver te zoeken bij alto’s. Energiebanen zijn helemaal niet te meten,’ merkt huisarts Nico Terpstra op. De Jonge antwoordt dat we niet alles hoeven af te serveren wat we niet direct begrijpen.

Wat vooral reacties oproept is de constatering dat reguliere artsen niet genoeg tijd nemen voor hun patiënten. ‘Juist door het beleid van de overheid krijgen we daar steeds minder tijd voor,’ merkt iemand op. ‘Het is allang bekend dat als een arts meer tijd neemt voor de patiënt, dit leidt tot minder medicijngebruik, meer therapietrouw en minder verwijzingen. Het feit dat de samenleving overmatig veel vertrouwen heeft in technologie, speelt ook mee. Uitleggen wat wel en niet werkt, kost nu eenmaal veel tijd.’ Dat laatste beaamt De Jonge: ‘Het kost veel minder tijd om gewoon een echo te laten maken, dan uitleggen dat dat zinloos is.’

Grenzeloos leren

De voordracht van de derde spreker, Jeroen van Dillen, sluit naar diens mening goed aan bij die van De Jonge. Van Dillen is gynaecoloog obstetricus bij het Radboud UMC en zelf vader van vier kinderen. Ook Van Dillen is groot voorstander van gezamenlijke besluitvorming en waardegedreven zorg. ‘Want,’ vraag hij zich af, ‘Wie bepaalt nu eigenlijk wat zinnige zorg is?’ Van Dillen wil graag ‘grenzeloos leren’, daarmee bedoelt hij het kijken over de eigen grenzen heen: interprofessioneel, internationaal en interprotocollair. ‘Ik laat me graag uitdagen en reflecteer vaak op mijn rol als zorgverlener.’

In de werkgroep waar Van Dillen deel van uitmaakt, merkt hij dat het bij ‘onzinnige zorg’ niet zozeer gaat over kwakzalverij, maar om médisch onzinnige zorg: ‘Neem nu weeënremmers. Die geven we vaak, terwijl het bewezen niet zinvol is. Gevoelsmatig geeft het de illusie van verlichting, maar het heeft niet meer dan een placebo-effect. Veel medische handelingen zijn weliswaar plausibel, maar niet per se evidence based. Sterker nog, afgaande op de Cochrane review is sommige vermeende kwakzalverij beter onderzocht dan standaard medische handelingen.’

Van Dillen noemt als voorbeeld TENS voor pijnverlichting tijdens de bevalling. Bij TENS krijgt een vrouw op de onderrug lichte stroomstootjes toegediend. Van Dillen: ‘Fysiologisch gezien is de werking onduidelijk, maar studies tonen aan dat er aanwijzingen zijn voor werkzaamheid. Met name uit de VAS-score (de subjectieve pijnbeleving) blijkt dat vrouwen die TENS krijgen significant minder pijn ervaren.’

Sense of control

Een ander voorbeeld is SWI, wat staat voor Steriele Water Injecties. ‘Ook bij deze behandeling is het werkingsmechanisme alleen verklaarbaar door gerefereerde pijnafleiding en het hebben van een sense of controle. Maar ook hier blijkt de VAS-score significant minder te zijn. En niet alleen na tien tot dertig minuten, maar ook nog na twee uur.’ Dat er bij het toepassen van SWI minder keizersneden voorkomen, hangt volgens Van Dillen waarschijnlijk samen met de sense of control en de continuïteit van de zorgverlener. ‘Overigens is het wetenschappelijk vastgesteld dat deze twee aspecten bijdragen aan patiënt-tevredenheid en het terugdringen van medische interventies.’

Van Dillen wil nadrukkelijk geen pleidooi houden voor alternatieve behandelingen. ‘Als een vrouw om moxa vraagt, ga ik dat niet zelf geven en ik zal haar ook niet doorverwijzen. Maar ik sta wel open voor de vraag. Stel ze wil dat proberen, maar staat ook open voor een versiepoging, dan heb ik er niets op tegen.’

Ook voor hypnose, biofeedback en aromatherapie is geen of onvoldoende evidence, zegt Van Dillen. ‘Maar ik wil wel graag weten hoe je van evidence een richtlijn maakt en hoe je daar vervolgens mee omgaat in de klinische praktijk. Tot mijn verbazing zegt de richtlijn uit 2020 van de federatie van medisch specialisten dat je het beste kunt streven naar een één-op-één-begeleiding, desnoods met een badkamerbevalling en SWI. Kan dat kwaad, denk ik dan? Nee, tenzij je andere, medische noodzakelijke, behandelingen achterwege laat.’

Vrouw in de hoofdrol

Naar aanleiding van een hoge perinatale sterfte in Nederland kwam de stuurgroep Zwangerschap in 2009 met zeven ‘geboden’ met helemaal bovenaan: ‘Moeder en kind in de hoofdrol’. In 2016 werd de zorgstandaard integrale geboortezorg gedefinieerd als ‘geboortezorg die aansluit bij de individuele behoefte en verwachtingen van zwangeren’.

Van Dillen: ‘Ik zie het als mijn taak om drie dingen bij elkaar te brengen: evidence, de voorkeur van de patiënt en mijn eigen expertise als arts. Neem nu de standaard aanbevolen prik met oxytocine om de baarmoeder na de bevalling goed samen te laten knijpen. Stel, een vrouw wil dit niet? Ze kan aanvoeren dat vrouwen al eeuwen bevallen zonder deze prik. Je kunt dan wel duidelijk uitleggen welk risico ze loopt als ze de prik niet neemt en aanraden om het toch te doen, maar dwingen kun je haar niet. Overigens is het risico voor de individuele vrouw klein: op tweeduizend vrouwen voorkom je met oxytocine in veertig gevallen ernstig bloedverlies. Chocrane zegt nota bene “Women should be given information on the benefits and the harms to support an informed choice”.’

Als voormalig tropenarts heeft Van Dillen overigens ervaren dat je in Afrika heel veel met heel weinig kunt bereiken. ‘In het Westen doen we heel veel om een klein risico te voorkomen. Is dat nou wel nodig? Stel een vrouw weigert om haar kind vitamine K intramusculair te geven. Dat is niet conform het landelijk advies. Maar wat is het absolute risico? Feitelijk gaat het om tien op de tienduizend baby’s die er baat bij zullen hebben.’

Poli-op-maat

Het liefst bespreekt Van Dillen de opties met een patiënt. Hij noem het Poli-op-maat. ‘Ik leg altijd eerst uit waar de richtlijn op is gebaseerd. Dat kost veel tijd. Het doel is echter om zwangeren binnen de richtlijn te krijgen en te kijken hoe we het proces samen kunnen vormgeven.’

Maar hoe weet je nou of je het goed doet? Volgens Van Dillen is de maternale sterfte en morbiditeit in Nederland al heel laag. ‘Daarom is onze focus tegenwoordig gericht op beleving en tevredenheid.’ Dit wordt beaamd door een gynaecoloog in de zaal (Jos Vollebergh) die het voorval aanhaalt van een vrouw met een moeizame bevalling bij wie alles toch was goed gekomen, maar die desondanks niet tevreden was over de behandeling. Volgens Van Dillen is op dat gebied inderdaad nog veel te winnen.

Affectieve communicatie

De vierde spreker is Mieke Kerkhof, gynaecoloog in het Jeroen Bosch ziekenhuis en langdurig lid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Met de quote van Monty Python: now it’s time for something completely different, doorbreekt ze de ietwat grimmige stemming in de zaal.

Door het delen van emoties en het vertellen van verhalen wordt het leven een stuk lichter, aldus Kerkhof. Zo mocht ze in 2011 de koning rondleiden op de afdeling Vrouw en Kind. ‘Willem Alexander hield het kindje van een vooraf geselecteerd vrouw in zijn armen en vroeg: “Wanneer mag u naar huis?”’ Het antwoord luidde: “Zodra u weg bent, hoogheid.”’

Kerkhof is behalve koningsgezind ook een groot fan van Jozien Bensing. Deze hoogleraar klinische psychologie ontving in 2006 de NWO-Spinozapremie voor haar multidisciplinaire onderzoek naar de communicatie tussen artsen en patiënten en haar internationaal gebruikte onderzoeksmethode om non-verbale communicatie te kwantificeren. Kerkhof: ‘Het is misschien een open deur, maar door affectieve communicatie met de patiënt krijgt de arts meer informatie waardoor de anamnese uitgebreider en beter is, en de therapietrouw hoger. Bovendien heb je als arts op deze manier een heel fijne werkdag. Dat kost inderdaad veel tijd, maar het is minstens zo belangrijk als goed medisch handelen.’

Tussen gemak en genoegen

Op het onderwerp wat nou wel of niet goed medisch handelen is, gaat Kerkhof niet in. Wel haalt ze enkele anekdotes aan die zij – als hobby – in boekvorm heeft gepubliceerd. Daartoe verzamelde ze verhalen van collega’s. Haar hobby begon met een boekje naar aanleiding van het 125-jarig bestaan van De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), getiteld Tussen gemak en genoegen. Kerkhof: ‘Dit was het antwoord van een vrouw toen ik haar vroeg waar ze jeuk had.’

Andere uitspraken in het boekje zijn ‘beter voorbehoed dan nageslacht’, en over medisch onzinnige schaamlipcorrectie citeert ze gynaecoloog Marieke Paarlberg: ‘Mevrouw u kunt beter uw ondergoed aanpassen aan uw schaamlippen dan omgekeerd’. Over zaad kreeg Kerkhof een plaatje toegestuurd van meester Mark van der Werff van een middelbare school examen.

Op de vraag ‘Bij een zaadlozing komen 300 miljoen zaadjes vrij. Waarom zoveel?’ had een leerling geantwoord: ‘Mannen overdrijven altijd.’ En een vrouw, laatste uit een groot gezin van 14, die aan haar moeder vroeg: ‘Was ik als veertiende nog wel zo gewenst?’ kreeg het ontroerende antwoord: ‘Mijn lieve kind, ik heb er veertien keer over gedaan om jou te mogen krijgen.’ Ook hilarisch is het advies van een arts aan een vrouw die haar laatste bevalling maar net heeft overleefd. Op de suggestie dat haar man nu maar een tijdje in de opkamer moest slapen, antwoordde ze enthousiast: ‘Zou dat helpen, dokter? Dan ga ik daar zelf ook liggen!’ Een vrouw met een vleesboom merkte op dat dat toch wel een bijzondere prestatie was, want ‘ik ben al jaren vegetariër’.

De boekjes van Kerkhof staan vol met deze verhalen, waarvan er velen werden geplaatst als ‘Ikje’ in het NRC. “Eén van de mooiste is een verhaal van gynaecoloog Kees van Katwijk: ‘Komt een stel uit een woonwagenkamp bij de dokter omdat het maar niet lukt om zwanger te worden. De man heeft een motorhelm bij zich die hij koestert. Nadat de vrouw is onderzocht, wil de arts ook graag de testikels van de man controleren. Hij laat zich bevoelen, waarop de arts aangeeft ook graag een zaadanalyse te willen doen. Waarop de man zegt: ‘Even voor de duidelijkheid dokter, ik ben niet haar man, maar de enige in het kamp met een brommer’.”

Over haar hobby merkt Kerkhof op: ’De spreekkamer is een garden of opportunities (een citaat van Josien Bensing), waar ik vaak een fantastische tijd heb. Humor en tragiek liggen nu eenmaal dicht bij elkaar. Bomans beweerde al dat humor overwonnen droefheid is. Humor helpt inderdaad als je, zoals ik, al vier keer voor de tuchtrechter bent verschenen – overigens steeds zonder maatregel.’

Nederig

Tijdens de forumdiscussie antwoordt Kerkhof op de vraag of het vak gynaecologie door de moeite van het verkrijgen van evidence based bij uitstek geschikt is voor niet-reguliere therapieën: ‘Net als Ank en Jeroen ben ik van mening dat als een zwangere ergens zelf in gelooft en er blij van wordt, wij dat niet moeten afwijzen. Een zwangere kan er veel troost uit putten. Maar je moet het niet actief gaan bevorderen.’

Op de vraag of mensen door stilzwijgende instemming wellicht gaan denken dat deze onzin dus wel oké is, reageert Kerkhof: ‘Nee, ermee instemmen is wat anders. Ik zou bijvoorbeeld liever zeggen tegen een vrouw die een moxabehandeling wil doen: ‘Mevrouw, ik kan u niet tegenhouden, maar we zijn hier heel goed in het draaien van stuiten, ik zet u liever op het versie-spreekuur.’

Van Dillen vult aan: ‘Het is heel belangrijk om met mensen in gesprek te blijven om ze niet kwijt te raken. Daarom hebben we de Poli-op-maat. De afgelopen twintig jaar zijn veel onderzoeken gedaan waaruit bleek dat veel van wat we vroeger deden eigenlijk niet zo effectief is. Dat heeft ons nederig gemaakt. Belangrijkste is wel dat we afstand nemen van schadelijke dingen. Als een vrouw iets alternatiefs wil proberen, wijs ik dat niet af, behalve als het leidt tot afwijzing van reguliere zorg.’

Glijdende schaal

Hoe zit het dan met de effectiviteit van de VAS-score? Volgens de Jonge is de enige goede pijnbestrijding de ruggenprik. Ze nuanceert vervolgens: ‘Voor de vrouw is de pijn niet het enige belangrijke. Als een vrouw aangeeft geen pijn te willen, adviseer ik een ruggenprik. Maar veel vrouwen willen liever bevallen zonder verdoving en zoeken begeleiding bij het “zelf doen”. Als ze TENS wil, wat evidence based niet werkt maar wel helpt om haar genoeg te laten ontspannen, dan respecteer ik dat ze dat wil.’

Nog niet iedereen in de zaal is overtuigd. Als je behandelingen zoals TENS en SWI omarmt, draag je dan niet bij aan het geloof in onplausibele behandelingen? VAS-scores kunnen dalen maar is het in de praktijk ook klinisch relevant? Verlaat je niet het wetenschappelijke pad door te empathisch te zijn? Krijg je dan niet een glijdende schaal, zoals de steeds vaker voorkomende stap naar de osteopaat bij huilbaby’s?

Kerkhof: ‘Wij houden evidence based wel degelijk in de gaten. Als een vrouw met een verkeerde vaginale PH stoombaden wil nemen op een barkruk met een gat erin, dan zal ik meteen zeggen: “Mevrouw ik ben lid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Hoeveel kost dat? Als ik u was zou ik daar geen geld aan uitgeven”.’

Vanuit de zaal merkt Vollebergh op dat hij de werkwijze van de sprekers herkent: ‘Ongewenste kinderloosheid veroorzaakt veel leed. Vrouwen hebben er alles voor over hebben om toch zwanger te raken. Al moeten ze op handen en voeten naar Rome kruipen, dan doen ze dat. En dat is meteen onze valkuil. Een verloskundige in Oss gaf aan vrouwen die opzagen tegen de bevalling, placebodruppeltjes met de boodschap dat ze de bevalling zouden vergemakkelijken. Het werkte altijd! Als het een moeilijke bevalling was geweest, zei de verloskundige dat het zonder de druppeltjes nog zwaarder zou zijn geweest. Was het een gemakkelijke bevalling, dan kwam dat uiteraard door de druppeltjes. Koolbladeren in de BH?

Daar doen we tegenwoordig niet meer moeilijk over. Het is pas kwakzalverij als je zoiets actief gaat promoten. Je mag wel zeggen: “We hebben hier een drankje waarvan de werkzaamheid niet is bewezen, maar probeer het maar”. Het is een glijdende schaal als je zegt: het helpt misschien wel.’

De laatste – nuchtere – opmerking kwam van een vrouw uit de zaal. ‘We moeten ook “niets” durven doen. Mensen denken vaak dat ze “iets” nodig hebben. We kunnen beter goed uitleggen dat dingen als TENS of SWI helemaal niet werken. In het algemeen gaan de meeste dingen namelijk vanzelf over.’

Janneke Donkerlo is wetenschapsjournaliste