Chiropractoren kunnen onbekommerd nekken blijven kraken

Nog op dezelfde dag waarop de rechter chiropractor Jonk vrijsprak van het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel bracht de VtdK een persbericht uit, waarin onder andere een beroepsverbod voor chiropractoren werd geëist. De lezers van ons blad kennen de casus ook reeds uit het NTtdK-artikel Onbegrijpelijke vrijspraak na bijna fatale nekmanipulatie door chiropractor. (NTtdK, december 2022; 26-28).

Op 21 februari 2022 deed de strafrechter uitspraak in de zaak, aanhangig gemaakt door een 33-jarige gezonde man die tijdens een chiropractische nekmanipulatie een dubbelzijdige vaatdissectie opliep, waardoor hij acuut bewusteloos werd, vijf weken IC-zorg nodig had en levenslang invalide en arbeidsongeschikt is geworden. De chiropractor werd vrijgesproken. De verdediging voerde aan dat het wellicht twee pre-existente dissecties zouden zijn geweest, die de hoofdpijn hadden veroorzaakt en dat de manipulatie van de nek hoogstens een secundaire rol zou hebben gespeeld.

Het is deze verdedigingsstrategie, die steevast ook bij de talrijke rechtszaken in de VS wordt gevolgd. Vooral chiropractoren hechten geloof aan deze argumentatie, maar merkwaardigerwijs deden in deze zaak vier deskundigen met succes een beroep op deze redenering. Een in de civiele procedure geconsulteerde hoogleraar neurologie achtte een causaal verband wel bewezen. In het vonnis wordt door de rechter tot 14 maal verwezen naar de ‘beroepsnorm’ van de Ned Chiropractoren Associatie, kennelijk zonder zich te realiseren, dat deze beroepsnorm door hen zelf is bedacht en aanzienlijk verschilt van de richtlijnen van neurologen, vaatchirurgen of orthopeden. In 2016 stond de IGZ nekmanipulatie enige tijd niet toe, maar daarvan trokken chiropractoren zich niets aan. .

IGZ trok die goede maatregel al snel weer in.

Na de uitspraak van 21 februari 2022 zochten het slachtoffer en een goede vriend contact met de VtdK, omdat de eerste zich niet kon neerleggen bij de nu geldende jurisprudentie, die het risico met zich mee brengt dat ook anderen door hetzelfde gruwelijke lot zouden kunnen worden getroffen. Wij zegden hen toe ons tot het uiterste te zullen inspannen om nekmanipulatie tot een verboden handeling te laten verklaren.

Chiropraxie

Chiropraxie is een in Nederland niet erkende geneeswijze met als centraal geloofsartikel dat een verkeerde stand van de ruggenwervels (subluxaties) verantwoordelijk is voor 95% van alle gezondheidsproblemen en dat het detecteren en corrigeren ervan de symptomen kan verlichten en de algehele gezondheid kan verbeteren. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat chiropractische subluxaties bestaan of dat hun vermeende ‘detectie’ of ‘correctie’ enig gezondheidsvoordeel oplevert. Ons land telt ruim 300 praktiserende chiropractoren. De meesten zijn opgeleid in Engeland of de VS.

Oorsprong

Daniel Palmer, kruidenier en magnetiseur zonder wetenschappelijke achtergrond of medische opleiding, zou in 1895 de chiropraxie hebben ‘ontdekt’ nadat hij de ruggengraat van een dove conciërge kraakte, die daarna van zijn doofheid zou zijn genezen. Palmer ‘ontdekte’ dat (niet bestaande) subluxaties de stroom van ‘aangeboren intelligentie, vanuit de hersenen en via spinale zenuwen kunnen belemmeren.

Orthodoxe chiropractoren houden nog altijd vast aan de centrale rol van de subluxaties en hebben de manipulatie van de nek als voornaamste aanpak. Verlichte chiropractoren zijn minder gehecht aan de subluxatie en vermengen hun therapie met andere alternatieve geneeswijzen als homeopathie, acupunctuur en softlasers. Chiropractoren claimen vooral successen bij hoofdpijn, rug- en nekpijn, maar die zijn wetenschappelijk nooit aangetoond.

Complicaties

De meeste chiropractische handgrepen kunnen weinig kwaad, maar dat geldt niet voor de nekmanipulatie. Daarbij wordt het gestrekte hoofd onderworpen aan krachtige rotaties. Door die behandeling kan in zeldzame gevallen schade optreden van de halsslagaderen, die bloed naar de hersenen leiden. Cervicale arteriële dissectie leidt dan tot beroertes. Hoe vaak dat het geval is is onbekend, maar gezien het feit dat enig nut nooit is aangetoond en er dus sprake is van een negatieve risk/benefit verhouding is elke complicatie onacceptabel.

Aanbevelingen

De Vereniging tegen de Kwakzalverij deed in haar persbericht vijf aanbevelingen. Zij is van mening dat de chiropraxie in ons land moet worden verboden. Als dat nog onmogelijk zou zijn, dan zou in elk geval met onmiddellijke ingang het manipuleren van de nek moeten worden verboden. Randvoorwaarden die bijdragen aan de populariteit van de chiropraxie moeten met voorrang worden geadresseerd. Dat zijn: (1) Geen studiefinanciering van jongelui die zich in buitenlandse opleidingen tot chiropractor bekwamen, (2) Geen vrijstelling van btw voor chiropraxie, want daarmee suggereert de belastingdienst dat er sprake is van gezondheidswinst door deze behandeling en (3) een verbod op het voeren van de doctorstitel door chiropractorsen (4) geen betaling van chiropractische behandeling vanuit de aanvullende zorgverzekeringen en (5) intensieve bemoeienis van de IGJ met deze beroepsgroep, zo lang als die in ons land wordt getolereerd en later toegevoegd (6) centrale registratie van neurologische complicaties na nekmanipulatie.

VtdK-inspanningen in het vervolgtraject

Wij beloofden het slachtoffer dat wij ons tot het uiterste zouden gaan inspannen en zochten contact met instanties waarvan verwacht mocht worden dat zij zich o.m. aan de door ons geformuleerde aanbevelingen zouden willen committeren. Maar dat zou helaas niet direct het geval zijn. Een verslag.

IGJ had zich januari 2016 bij de melding kort na de catastrofale gebeurtenis weinig diepgaand bemoeid met het geval. Men verweet Jonk dat hij de patiënt niet van tevoren had gewezen op het risico van vaatschade door manipulaties van de nek. Deze beloofde dat voortaan wel te zullen doen met behulp van een schriftelijk toestemmingsformulier, conform de eis van ‘informed consent’, zoals gehanteerd door de Ned Ver Manuele Therapie. Daarmee was IGJ tevreden en sloot zijn haar bemoeienis met de zaak af.

Op 6 april 2023 bezochten voorzitter Vemer en erevoorzitter Renckens de IGJ in Utrecht en hadden daar een gesprek met een aantal inspecteurs. Tot een kennismaking met hoofdinspecteur kwam het niet: ons verzoek daartoe werd afgewezen. Overigens maakte de IGJ-delegatie zeker een adequate indruk. Meerdere onderwerpen passeerden de revue, waarbij wij vooral wilden weten waarom IGJ niet wilde overgaan tot een verbod van de zinloze nekmanipulaties.

Zoals eerder kon worden geconstateerd wordt een beroepsnorm, ook indien afkomstig van alternatieve genezers, door de IGJ serieus genomen, en meldde IGJ ons dat er nauwelijks meldingen over schade door nekmanipulatie bij IGJ worden gedaan. Dat er sprake is van onderrapportage omdat er geen centraal meldingspunt is voor de meest gevreesde complicatie (beroertes als gevolg van vaatdissectie van halsslagaders), omdat ook niet altijd het verband tussen de manipulaties en het optreden van de complicatie wordt gezien, dat maakte op IGJ geen indruk. Men zegde ons wel toe om dit onderwerp te gaan bespreken met een reeds gepland overleg met vertegenwoordigers van SEH-artsen.

Publiciteit

Een andere manier om het probleem opnieuw ter tafel te kunnen krijgen is publiciteit in de media. Dat zouden wij moeten bevorderen. Ons beklag over openbaar ministerie en rechters, die chiropractoren als getuigen-deskundigen accepteerden werd – begrijpelijkerwijs – niet overgenomen. De IGJ legt zich van nature neer bij de rechterlijke uitspraken. Op dit moment kan IGJ wettelijk niets doen, hoe frustrerend voor ons ook. Er kan wel worden gekeken of een verbod mogelijk is als er een richtlijn is van een andere beroepsgroep dan de chiropractors, bijvoorbeeld van de vaatchirurgen, die aangeven dat deze behandeling niet moet worden toegepast. Ook zou het wenselijk zijn dat er meer gevallen bij de IGJ worden gemeld, want de huidige sporadische meldingen zijn voor de IGJ onvoldoende aanleiding tot optreden.

Een volgend idee was het benaderen van de medisch-wetenschappelijke verenigingen van neurologen, orthopeden en vaatchirurgen. Het zijn vooral deze beroepsgroepen die met enige regelmaat de complicaties van het nekkraken zien en te behandelen krijgen. Zouden zij niet willen meewerken aan een initiatief waarin zij tezamen met de VtdK een manifest zouden onderschrijven, waarmee wij ons zouden wenden tot de IGJ en de minister van Volksgezondheid? Een groot succes werd dit niet. De besturen van de neurologen (NVN) en orthopeden (NOV) zagen geen reden om mee te doen. De vaatchirurgen stelden zich wel open op. Nu het niet kwam tot een heus manifest besloot alleen het bestuur van de vereniging voor vaatchirurgie (NVvV) zijn leden nog eens op te roepen tot het melden van vaatschade na nekmanipulatie.

De nadruk die IGJ legde op het geringe aantal meldingen van vaatdissecties na chiropractie en het sterke vermoeden op aanzienlijke onderrapportage bracht ons op het idee om zelf een nader onderzoek in te gaan stellen naar het voorkomen van de diagnose in de medische registraties van de complicatie als ontslagdiagnose.

Het adherentiegebied van het Spaarne Gasthuis met ongeveer 500.000 bewoners leek ons geschikt voor een pilot. De gegevens moesten te vinden zijn bij de Stichting Dutch Hospital Data (DHD), die uitvoering geeft aan de LBZ. De website van de DHD leerde ons dat de lokaal beheerder toegang kan verlenen tot hun ‘informatieproducten’. Voor het aanstellen van een lokaal beheerder moet het aanvrageformulier worden ondertekend door een tekenbevoegd persoon, zoals een bestuurs- of directielid of een andere vertegenwoordigingsbevoegde zoals opgenomen in het handelsregister. Het is om deze reden dat wij ons tot de voorzitter van de Raad van Bestuur van het Spaarnegasthuis wendden met het verzoek de lokaal beheerder te machtigen om onze pilot te faciliteren.

De vraag waarin wij in eerste instantie geïnteresseerd waren luidde: Hoe vaak zijn in de afgelopen vijf jaar de diagnosen dissectie van de arteriae basilaris en/of vertebralis opgenomen in de DHD? Deze vraag kan worden beantwoord met eerbiediging van de anonimiteit van de patiënten. Als het aantal casus aanzienlijk blijkt te zijn, dan zouden ze nader moeten worden bestudeerd, waarbij moet worden vastgesteld welke fractie van de dissectie-patiënten nekmanipulatie onderging en bij hoeveel anderen van manipulatie geen sprake is geweest.

Medisch-ethische commissie

Deze uitbreiding van het retrospectieve onderzoek zal toestemming van een medisch-ethische commissie vergen. In eerste instantie vroegen wij slechts de aanstelling van een lokaal beheerder en deze toestemming te verlenen ons onderzoek goed te keuren. In een raadselachtig en kort briefje stelde RvB-voorzitter prof. Aarts 26 mei 2023 dat ’wij als ziekenhuis het handelen volgens evidence based practice methoden een groot goed achten. Waar uw Vereniging daaraan bijdraagt, juichen wij dat toe. Wij zien ons echter niet als de geëigende instantie om als lokaal beheerder te tekenen voor toegang tot DHD data. Wij wensen u succes met uw nader onderzoek in deze.’

Met het vastlopen van ook deze poging om de chiropractische nekmanipulaties in het juiste perspectief te kunnen belichten – voldoende voor IGJ om die kwakzalverij te verbieden – voelde ik mij aangekomen au bout de mon Latin. In mijn wanhoop en onbegrip over al die personen en instanties die zo onverschillig bleken te staan tegenover de gevaren van een zinloze behandeling wendde ik mij tot Rien Vermeulen, emeritus hoogleraar neurologie aan het AMC en oud-bestuurslid van de VtdK.

Wat kon hij nog bedenken om mijn queeste toch nog tot enig resultaat te doen leiden? Zijn reactie was verrassend: ‘Je hoeft helemaal geen onderzoek meer te doen naar de vraag of nekmanipulaties gevaarlijk zijn, dat staat al lang vast’. Een kleine toevoeging aan de imposante en overtuigende publicatie van bijvoorbeeld Smith et al uit 2003 zal weinig uithalen, nu die nu al wordt genegeerd door rechters en chiropractors. Aldus Vermeulen. Het retrospectieve karakter van ons voorgenomen onderzoek zou het bovendien lastig maken om zulks gepubliceerd te krijgen. Zelf heeft Vermeulen bovendien ook wel enige twijfel bij de betrouwbaarheid van de DHD registraties. De moeite van een onderzoek in de DHD kunnen wij ons dus gevoeglijk besparen. De laatste hartenkreet van Vermeulen was: ‘Waarom verbieden ze bij IGJ in godsnaam die nutteloze nekmanipulaties niet?’ Ik kon hem geen goede verklaring geven.

Gevaren en aanbevelingen

Afgelopen augustus publiceerde Stephen Barrett op zijn Quackwatch website een fraai overzichtsartikel over de gevaren van chiropractie van de nek, getiteld ‘Chiropractic’s Dirty Secret: Neck Manipulation and Strokes’. In de slot alinea’s komt hij tot enkele aanbevelingen. Patiënten moet gewezen worden op de risico’s van de behandeling.

Er moet een meldsysteem komen, op te zetten door de beroepsgroep en ook moeten de verzekeringsmaatschappijen die chiropractors hun aansprakelijkheid verzekeren openheid van zaken geven. Gemelde casuïstiek zou moeten worden beheerd door artsen en chiropractoren tezamen. Mogelijk mede door de angst voor procedeergrage Amerikaanse chiropractoren formuleert Barrett zijn vervolg-aanbevelingen heel voorzichtig.

Het manipuleren van de nek ‘zonder goede reden’ zou moeten worden gestopt. Preventief periodiek behandelen van mensen zonder klachten is onzinnig. Chiropraxie van kinderen onder de 12 jaar moet worden verboden. En: niet alle menselijke kwalen zijn resultaat van foutstanden van de atlas en de draaier.