Symposiumverslag: Fysiotherapie en de grens met wellness en niet-reguliere behandelwijzen

De eerste spreker, Rogier Bokelman, behaalde in 1994 zijn diploma fysiotherapie en specialiseerde zich daarna in Orthopedische Manuele Therapie en behaalde een Master of Science in bewegingsstudies. Sinds 2015 is hij verbonden aan het Orthopedisch Revalidatie en Expertise Centrum (OREC) in Zonnestraal in Hilversum in een multidisciplinaire setting met ruimte voor wetenschap , innovaties en de klinische ervaring van de therapeut.

In de loop der jaren is epidemiologie (met zijn bias) een steeds grotere rol gaan spelen binnen evidence-based medicine. Dit doet afbreuk aan hoe het ooit bedoeld was, aldus Bokelman. ‘Juist onze praktijkervaring en kennis van pathologie en fysiologie ondersteund met wetenschap en ‘shared decision making’ maakt ons vak zo mooi.’

Nocebo-effecten

‘Mensen gaan naar een fysiotherapeut omdat ze pijn hebben, last hebben van een bewegingsbeperking of krachtsverlies’, vertelt Bokelman. ‘Eerst stel je een diagnose door middel van testen en vragen. Ook willen we weten wat de patiënt wil bereiken waarbij iemands verwachtingen en beliefs een rol spelen.’ In dat kader wijst Bokelman erop dat fysiotherapeuten helaas nog te vaak te maken hebben met verkeerde informatie van een verwijzer. ‘Die zegt dan bijvoorbeeld dat er sprake is van bot-op-bot slijtage. Tja, dan staan wij al met 1-0 achter. Dat leidt tot nocebo-effecten, waarbij negatieve verwachtingen van de patiënt kunnen bijdragen aan onnodige angst en zorgen. Ook de woorden die we gebruiken, maken verschil. ‘Degeneratie’ klinkt ernstiger dan als je uitlegt dat de klachten ‘leeftijdgerelateerd’ zijn; dan voelen mensen vaak al minder pijn.’

Lage rugpijn

De spreker behandelt drie onderwerpen. Om te beginnen patiënten met chronische, lage rugpijn: ‘Eerst willen we weten of de pijn nociceptief (veroorzaakt door weefselschade), neurogeen (gerelateerd aan zenuwcompressie) of centraal gesensitiseerd is. Het ontrafelen van de oorzaak van de pijn is namelijk van groot belang voor het plannen van de juiste behandeling, vooral als patiënten al langdurig pijn ervaren.’

Bokelman benadrukt het belang van educatie en communicatie bij het omgaan met patiënten met lage rugpijn. Dit gebeurt vaak in samenwerking met psychologen, waarbij patiënten informatie krijgen over wat pijn is en hoe ze er het beste mee kunnen omgaan. Het begrip dat pijn niet altijd gelijk staat aan schade aan weefsel, vooral bij chronische pijn, helpt patiënten om hun pijn beter te begrijpen en ermee om te gaan. Dit leidt tot meer beweging en heeft uiteindelijk een positieve invloed op het herstel van weefsels en structuren in de rug.’

Inmiddels heeft een baanbrekend wetenschappelijk onderzoek van de VU uit 2011 het begrip van chronische lage rugpijn ingrijpend veranderd, aldus Bokelman. ‘Met Transcraniaal Magnetische stimulatie werd gekeken wat er gebeurt in het brein van mensen met en zonder chronische lage rugklachten. Bij mensen met lage rugpijn is er overlap van de gebieden in de hersenen die de verschillende spieren in de lage rug aansturen. Bij mensen zonder pijn worden die spieren apart aangestuurd. Ook in de spieren zelf verandert iets: daar treedt vervetting op wat resulteert in spierkwaliteitsverlies en verminderde coördinatie.’

Vervolgonderzoek leidde tot het inzicht deze veranderingen reversibel zijn middels zeer gerichte training waarbij compensatoire bewegingen worden voorkomen.

Een veelbelovende ontwikkeling is het gebruik van artificial intelligence om MRI-beelden van vervetting in spieren te analyseren. Bokelman: ‘Voorheen kostte dit proces uren, maar nu kan het binnen enkele seconden worden gedaan. Deze efficiëntie stelt ons in staat om normatieve gegevens te creëren en de vertaalslag te maken van MRI naar praktijktoepassingen. Bovendien onderzoeken we de timing van spiertraining en supercompensatie om gerichte spieropbouw te bereiken.’

Manuele therapie

Het tweede onderwerp is de hands-on therapie. Wat is daarvan de meerwaarde? Sommige patiënten menen volgens Bokelman ten onrechte dat je met manuele therapie wervels ‘recht’ kunt zetten. Om zijn toehoorders uit te leggen wat een manueel therapeut doet, laat Bokelman twee plaatjes zien met ligamentstructuren. ‘De ene is geordend, de andere chaotisch. Als collageenvezels minder gebruikt worden, neemt de kwaliteit af. De chronische pijnpatiënt vermijdt pijnlijke bewegingen, terwijl bewegen juist goed is om de ligamenten te herstellen; rust doet meer kwaad dan goed.’

De manueel therapeut kan door passieve mobilisatietechnieken patiënten laten bewegen waar zij dat zelf niet doen. Dit geeft input naar de fysiologische structuren en het brein. Bokelman: ‘Er is veel discussie over wat zo’n manipulatie nou doet. Wat je hoort is een soort cavitatie (een plop), als bij het opheffen van een vacuüm. Dat geeft een prikkel aan het kapsel en zorgt vervolgens voor een ontspanning van het weefsel. Vervolgens moet iemand die spieren veel gaan oefenen, ook thuis – en daar coachen we ze bij. Een behandeling van twee keer een half uur is echter niet voldoende om mensen beter te maken. Dat is voor die patiënt in het begin best een uitdaging, want hij moet opeens de plek belasten waar hij al zo lang pijn heeft. Manueel therapeuten leren patiënten op deze manier om weer de flexie op te zoeken en kracht te ontwikkelen. Dat leidt aanvankelijk tot vermoeidheid en hypertrofie en uiteindelijk tot herstel en krachtsverbetering.’

Artrose en vergelijkbare aandoeningen

Als het gaat om het helpen van patiënten met artrose is samenwerking tussen patiënten, huisartsen, specialisten en fysiotherapeuten essentieel, aldus Bokelman. Het kan de kwaliteit van leven verbeteren en het aantal medische ingrepen verminderen. Een veelvoorkomend misverstand volgens Bokelman is het idee dat artrose hetzelfde is als slijtage. ‘Dat is niet juist, het is een aandoening waarbij een disbalans is in de afbraak en aanmaak van gewrichtscellen. Artrose kan niet meer genezen, maar er is een goed behandelplan.’

Bokelman beschrijft het zorgpad bij deze klachten als volgt: ‘Vaak zoekt een patiënt eerst zelf informatie op internet, wat kan leiden tot leefstijlveranderingen zoals afvallen en meer bewegen. Als patiënten deze veranderingen zelf niet kunnen realiseren, nemen ze contact op met een huisarts of fysiotherapeut. We geven dan uitleg en advies met betrekking tot leefstijl. Ook krijgen ze oefeningen die ze thuis kunnen doen. Als dit niet voldoende is, is de volgende stap dat de fysiotherapeut een interventie uitvoert.’

In dat kader noemt Bokelman het risico op vallen, momenteel de belangrijkste doodsoorzaak bij ouderen. ‘Begeleide spierkrachttraining in combinatie met een goede voeding kan sarcopenie bestrijden en daarmee een cruciale bijdrage leveren aan het verminderen van de klachten. Meer op het juiste moment eiwit eten dus, is dan het advies. Daarnaast kan het gebruik van bepaalde apparatuur helpen bij het meten van beenkracht en het geleidelijk verbeteren van de spiermassa over een periode van 12 weken. Aangezien voeding en gewicht bij klachten vaak een rol spelen, werkt Bokelman samen met diëtisten. Een tekort aan eiwitconsumptie kan bij ouderen bijvoorbeeld het herstel van spieren belemmeren. De groep mensen met overgewicht of obesitas kan worden doorverwezen naar een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).’

Wezenlijk verschil

Bokelman wijst erop dat het gezondheidszorgbeleid in Nederland zich steeds meer richt op multidisciplinaire benaderingen om patiënten te helpen met verschillende aandoeningen. Binnen dit kader spelen huisartsen, psychologen, diëtisten en fysiotherapeuten een belangrijke rol bij het begeleiden van patiënten om gezonder te leven, af te vallen en fitter te worden. De spreker erkent echter dat er meer wetenschappelijk onderzoek nodig is om de effectiviteit van fysiotherapie volledig te valideren. Praktijk en wetenschap hebben elkaar nodig om kunde en kennis onderling uit t wisselen met als gezamenlijk doel effectievere patiëntenzorg.

Werkingsmechanisme en validatie van Energy Based Devices

De tweede spreker is Prof. dr. ir. Rudolf M. Verdaasdonk. Verdaasdonk is klinisch fysicus en gespecialiseerd in energy based devices. Gedurende tien jaar leidde hij in het VUMC een afdeling die onder meer verantwoordelijk was voor alle medische apparaten. Als probleemoplosser vroeg hij zich ook altijd af: hoe kan het beter? Zo was hij betrokken bij innovaties en nieuwe operatieprocedures. Als expert geeft hij adviezen aan de Europese unie als het gaat om Medical Device Regulations.

Alles met een stekkertje

Energy based devices zijn een containerbegrip voor alle apparaten met een stekkertje, aldus Verdaasdonk. ‘Al die apparaten bevatten een bepaalde energie, hetzij elektrisch, thermisch, mechanisch of licht. Door de fysische werking te begrijpen kun je redeneren wat veilig is voor de patiënt en binnen welke setting. Ik maakte regelmatig mee dat vertegenwoordigers met een blabla-verhaal kwamen over een apparaat en waar je het voor kon gebruiken. In het laboratorium kwam ik dan meestal tot een heel andere conclusie, dat de veronderstelde energie niet klopte of dat er claims werden gemaakt die levensgevaarlijk konden zijn voor de patiënt. Vreemd genoeg waren dit soort apparaten dan al wel goedgekeurd. De ene fabrikant vond mijn bevindingen heel interessant en wilde ervan leren. Maar er waren ook fabrikanten die er niets mee deden; die gingen lekker door want het apparaat verkocht zo goed.’

Warmte en weefselschade

Bij het trainen van artsen maakt Verdaasdonk graag gebruik eenvoudige filmpjes en plaatjes in plaats van ingewikkelde formules. Zo ontwikkelde hij opstellingen met kleuren waarmee je de hoeveelheid warmte kunt aantonen of waarmee je met hoge snelheid in miljoenste seconden beeldje voor beeldje kunt volgen wat er gebeurt. Hiervoor gebruikt hij dan een lapje vlees van de slager of een transparante gel zodat je kunt zien wat er inwendig gebeurt als je er een bepaalde energie in stopt.

‘De basisregel bij energy based devices is dat je 4.2 joule (oftewel 1 calorie) nodig hebt om de temperatuur van 1 cc water met 1 graad te verhogen’, legt Verdaasdonk uit. ‘Omdat energie wordt omgezet in warmte, kan ik vrij nauwkeurig voorspellen wat er met weefsel gebeurt als je er met een apparaat bepaalde energie in stopt. Als je bijvoorbeeld 100 joules gedurende enkele seconden loslaat op een volume weefsel van 1 kubieke cm dan krijg je hyperthermie, maar nog geen blijvende schade. Verdubbel je de hoeveelheid energie, dan begint het weefsel te coaguleren, net als bij een ei dat je kookt; dat is irreversibel. Bij 1700 joules gaat het water in het weefsel verdampen, en bij 2000 joules verbrandt het. Chirurgen maken gebruik van deze kennis door met hoge temperaturen door weefsel heen te snijden.’

‘Maar je wilt natuurlijk ook weten hoe lang je weefsel aan een bepaalde temperatuur kunt blootstellen voordat het beschadigd raakt’, zegt Verdaasdonk. Om een idee te geven vertelt hij dat je je vinger heel snel heen en weer kunt bewegen onder een hete straal water, iets wat je veel langer volhoudt dan wanneer je je vinger stil houdt. ‘Bij 45 graden lukt je dat minutenlang; maar ga je naar 60 of 70 graden dan kun je het maar drie seconden volhouden voordat je verbranding krijgt. Zo kun je op allerlei manieren weefsel behandelen, dan wel bewust beschadigen. Voor huidverjonging bijvoorbeeld schiet een chirurg met een laser kleine gaatjes in de huid, waardoor deze regenereert. Maar je kunt er ook tumor mee kapot maken.’

Lasertherapie

Twee specifieke behandelingen in de fysiotherapie maken gebruik van energy based devices: lasertherapie en de zogenaamde shockwave therapie. Over lasertherapie vertelt Verdaasdonk het volgende: ‘In principe kun je met een laser thermische maar ook biologische, fysische en chemische effecten veroorzaken. Men verwacht/beweert met lage energielasers een oppervlakkige, en met hoge energielasers een diepe werking, te bereiken. Dit soort biostimulatie-effecten zijn echter nog steeds heel controversieel, ook op internationale congressen; er zijn gewoon nog te weinig controlestudies gedaan om echt te weten wat zo’n apparaat doet.’

Verdaasdonk wil echter wel de zin en onzin van lasertherapie bij long covid patiënten belichten. Hij doet dat aan de hand van een wetenschappelijk artikel, waarin onderzoekers doorgerekend hebben hoever licht in hartweefsels terecht komt. ‘Daaruit bleek dat laserlicht al tot 1000 maal verzwakt op een diepte van 10 mm; na die 10 mm verzwakt het exponentieel nog veel verder af. Zo’n 50% van alle energie wordt al in de eerste twee millimeter geabsorbeerd. Bij een long covid patiënt moet het laserlicht, net als bij het hart, dezelfde weefsellagen en de ribben passeren om in de longen terecht te komen. De laser wordt daarbij op een hoge energie ingesteld om het verwachte effect in diepte te kunnen bereiken. Je moet echter oppassen dat je geen verbranding van de huid krijgt. Als je die laser op één plek zou houden zou de temperatuur binnen enkele  seconden tientallen graden kunnen stijgen. Daarom worden dergelijke apparaten ook snel over de huid heen en weer bewogen waarbij de long covid patiënt moet aangeven wanneer het te heet voelt. Hetzelfde biologische licht effect zou kun je echter ook krijgen met een kwartiertje onder een rode warmtelamp of door een half uurtje in de zon te liggen. Wel zonnebrand gebruiken natuurlijk, want de uv-straling is schadelijk.’

Shockwave therapie

Het tweede apparaat waar Verdaasdonk zich in heeft verdiept, wordt gebruikt bij shockwave-therapie met als vermeend doel een betere doorbloeding waardoor het herstelproces beter verloopt. Er zijn verschillende shockwave-apparaten op de markt, zowel voor lage energie als hoge, gefocuste, energie. De eerste werkt oppervlakkig en brengt een radiale golf de diepte in. Met het andere type kun je de energie focusseren ergens diep in het weefsel en dat geeft een bepaald effect. ‘Maar wat is nou het fysische mechanisme hierachter, wat doet zo’n apparaat nou precies?’ wilde Verdaasdonk wel eens weten. ‘Een shockwave is een golf die veroorzaakt wordt door soort explosie , waarbij de geproduceerde golven sneller gaan dan het geluid. Dat is echter bij de shockwave apparaten in de fysiotherapie niet het geval. In een opstelling met transparante gel kun je met een camera zien hoe een elastische golf zich door de gel heen beweegt en ook tot welke diepte die komt. Afhankelijk van de snelheid van de kogel, en van de disk die in het handstuk zit, krijg je sterke of minder sterke effecten.’ In een grafiek laat Verdaasdonk zien hoe snel zo’n golfje gaat. Hij komt op een snelheid van 7 meter per seconde. Kortom, veel lager dus dan de geluidssnelheid van 1500  meter per seconde. Shockwave is dus een verkeerde benaming/interpretatie.

Wat er wel gebeurt is volgens Verdaasdonk het volgende: ‘Als je een soort metalen kogel afschiet op een disk die op de huid is geplaatst – vergelijk het met een hamer waarmee je op een plaatje slaat – creëer je een elastisch golfeffect dat zich verder voortplant in het weefsel. Een fabrikant vroeg mij een keer of ik wilde kijken of zijn apparaat met verschillende disks deed wat hij ervan verwachtte. Daarvoor heb ik toen verschillende opstellingen gemaakt. In de eerste opstelling plaatste ik een disk in een bakje water.  Vervolgens keek ik met een camera van onderaf wat er gebeurde met die disk op het moment dat ik daar een klap op gaf. De disk werd met hoge snelheid in het weefsel gedrukt – in dit geval in de vloeistof. Tijdens het terugveren zagen we toen tot onze grote verbazing belletjes ontstaan. Dat komt omdat het water niet snel genoeg kan terugstromen waardoor je een vacuümbel krijgt. Door een krachtige zuiging vult die vacuümbel zich dan weer en daardoor ontstaan cavitatiebelletjes. Die cavitatiebelletjes imploderen met grote kracht en dat veroorzaakt echte shockwaves als bijeffect. De kracht van dit soort schokgolfjes is echter minimaal, daar kun je dus geen therapeutisch effect van verwachten. Die belletjes zelf zijn wel ontzettend krachtig; zo kunnen chirurgen tumoren uit de hersenen wegzuigen door eerst met cavitatiebelletjes het zachte tumorweefsel te fragmenteren en vervolgens via een buisje weg te zuigen (het CUSA apparaat).’

Weefselstress

Wat kun je volgens Verdaasdonk hier nou therapeutisch van verwachten? ‘Een zogenaamde shockwave geeft een bepaalde soort stress in het weefsel’, legt hij uit. ‘Je hebt compressiestress, expansiestress en schuifstress. Je zou dus verwachten dat deze golven bij overgangen van verschillende weefselsoorten en verschillende weefseldichtheden bepaalde spanningen veroorzaken waarmee je bijvoorbeeld weefsel los kunt maken. Of dat je met een energieoverdracht weefsel plaatselijk kunt verwarmen.

Met de focused shockwave therapy is het idee dat je met ultrasound of met sparking dieper in het weefsel doordringt, gericht op één plek. Ook dat heb ik onderzocht door de disk tegen een blok gel te houden en met de camera en hele snelle fotografie te kijken wat er gebeurt. Ook daar zien we dan  cavitatiebelletjes in de gel ontstaan. Op een goed moment vertoont het weefsel zelfs scheurtjes. Die cavitatiebelletjes zijn dus heel krachtig. Wij maken heel dankbaar gebruik van dit soort imploderende bellen bijvoorbeeld om via een endoscoop in de blaas een blaassteen kapot te schieten met zeer korte hoge energie laserpulsen. Iets soortgelijks doen we bij een niersteenvergruizer die in de nierkelk wordt gebruikt. Maar dan je moet dus wel heel precies zijn want op het moment dat je niet op de goede plek zit, kun je behoorlijke schade aan ander weefsel veroorzaken.’

Certificering

Tot slot wil Verdaasdonk nog iets kwijt over de nieuwe Medical Device Regulations (MDR). ‘Deze vereist dat alle medische apparaten, voordat ze in Europa op de markt komen, een CE certificaat van een Notified Body moeten hebben. ‘Daarvoor moet voor de meeste apparaten het werkingsmechanisme worden aangetoond, gekoppeld aan een klinische studie waarin de klinische effectiviteit is bewezen. Ook alle apparaten die al op de markt zijn moeten binnen drie jaar gerecertificeerd worden, anders moet het apparaat van de markt af. Dat is aan 1 kant goed nieuws, want het scheidt het kaf van het koren. Aan de andere kant worden hierdoor medische innovaties sterk vertraagd. Daarnaast zullen fabrikanten medische hulpmiddelen die te weinig winst opleveren van de markt halen omdat rectificatie te veel tijd en geld kost. Hierdoor ontstaan nu al problemen in ziekenhuizen omdat de hulpmiddelen die we al jaren gebruiken niet meer geleverd worden en of op tijd het nieuwe certificaat hebben voor de deadline in 2027.’

Werking en wetenschap van acupunctuur, dry needling en massage

De derde spreker is Prof. Dr. Jan Hindrik Ravesloot. Ravesloot promoveerde in Leiden, haalde zijn postdoc aan de Yale University in Amerika en werkt nu als professor bij het UMCA.

Spreker neemt ons mee in de fysiologische processen die mogelijk ten grondslag liggen aan accupunctuur, dry needling en massage. Met name de laatste twee worden toegepast in de fysiotherapie. Ravesloot benadrukt vooraf dat wat hij gaat vertellen niet per se zijn inzichten zijn, maar die van de wetenschap. ‘Don’t shoot the messenger.’ Zijn inleiding omhelst drie behandelingen.

Acupunctuur

Om te beginnen acupunctuur: ‘Acupunctuur is 4000 plus jaar oud, het is een Chinese behandelwijze uit de traditionele geneeskunde. In het westen is het gebruik bekend sinds 200 jaar, maar raakte pas echt bekend door een artikel van James Reston in de New York Times. Deze journalist reisde in 1971 met Nixon en Kissinger naar China. Daar kreeg hij een acute blindedarmontsteking. De postoperatieve pijn werd behandeld met enkele accupunctuur naalden in z’n arm en knie in combinatie met wat magische rook van de plant Artemisia vulgaris, bij ons bekend als bijvoet. Het leidde bij hem binnen een uur tot verlichting. Het artikel in de krant leidde ertoe dat accupunctuur meer aandacht kreeg in het Westen.’

Ravesloot vat even kort de werkwijze van deze behandelwijze samen: ‘Volgens acupuncturisten zijn er 12 meridianen. Daardoorheen stroomt Qi. Die Qi reguleert de orgaanfunctie. Als Qi niet stroomt, is er obstructie. Obstructie is ziekte, dus dat moet je normaliseren. Daarvoor zijn 360 punten op die meridianen uitgekozen, waar je iets op verschillende manieren mee kunt. Zoals stimulatie door het omgekeerd plaatsen van glazen bakjes op de rug van de patient te plaatsen. Door warme lucht ontstaat onderdruk in de bakjes. Deze stimulatie kan overigens leiden tot open wonden, maar dit terzijde.

De naaldjes zijn van roestvrij staal of goud, ongeveer een kwart millimeter in diameter en vijf tot tien centimeter lang. De patiënt voelt een zogenaamde Qi-sensatie: een doof gevoel, een zwaar gevoel of een tinteling. Per sessie worden wel tot twintig naalden gebruikt die een klein half uur blijven zitten, desnoods gemanipuleerd of gestimuleerd met massage, warmte of elektriciteit. In het laatste geval heet het elektro-acupunctuur. Daarnaast heb je nog acupunctuur met injecties zoals  traumeel  of vitamine B12. Traumeel bevat onder meer het parasympathicolyticum belladonna en organische kwik die in de medische oudheid als desinfectans werd ingezet. Daar zitten dus wel stoffen in die in de reguliere geneeskunde wat doen.’

Veel studies naar de effectiviteit van acupunctuur die Ravesloot heeft gevonden, zijn gedaan door Chinese auteurs en slechts weinige door Westerse. Deze onderzoeken zijn gepubliceerd in gangbare en soms hoog gerenommeerde wetenschappelijke internationale bladen. De meridianen zijn door een paar Australiërs keurig in kaart gebracht aan de hand van menselijke kadavers, aldus Ravesloot. ‘Anatomisch liggen die prikpunten op de bindweefselplaten precies op een  inkeping bij de spier. Bij het prikken kom je daardoor nooit op het bot of in een spier. Het bindweefselskelet van de skeletspieren is verbonden met het bindweefselskelet van alle andere lichaamsdelen en organen. Dat maakte de Australische onderzoekers enthousiast en zij bedachten een theoretisch kader waarin de naaldenprikken buitengewoon helend zouden werken met als route het bindweefselskelet van de prikplaats naar het corresponderende zieke orgaan of aangedane structuur.’

Oor-acupunctuur

Heel curieus vindt spreker dat ook het oor punten zou bevatten die corresponderen met alle delen in het lichaam. Oor-accupunctuur is vooral in trek bij mensen die willen afvallen of stoppen met roken. ‘Prima voornemen natuurlijk’, vindt Ravesloot. ‘Maar helpt het ook? Als je de literatuur erop naslaat, dan komt dat James Westen-artikel over zijn behandeling in China steeds terug. In 1976 heeft de machtige Amerikaanse Food and Drug Administration geoordeeld dat je met acupunctuur diagnostisch onderzoek zou kunnen doen. En in 1997 stelde een lid van de National Institute of Health (NIH) dat de behandeling direct effectief is bij postoperatief lijden en chemotherapie.

Dit heeft geleid tot de oprichting van het National Center for Complementary and Integrative Health. Op de website staan tien meta-analyses met betrekking tot verschillende klachten, waaronder nekpijn, allergie, incontinentie, prikkelbare darmsyndroom en fibromyalgie. Uit deze studies volgt de conclusie dat acupunctuur effectiever is dan sham, minimaal evengoed werkt als reguliere geneeskunde, beter werkt dan niets doen, en – als adjuvans – reguliere behandelingen ondersteunt zodat die beter werken. Alleen bij het stoppen met roken en bij IVF deed acupunctuur niets.’

Ravesloot zag dat de resultaten opvallend positief waren als het gaat om incontinentie. ‘Het onderzoek hiernaar werd in JAMA gepubliceerd. In het onderzoek zegt 75% van de patiënten baat te hebben bij acupunctuur, mensen met ernstige incontinentie zelfs nog meer. En Oor-acupunctuur zou bij chronische rugpijn en kankergerelateerde pijn leiden tot significante pijnreductie. De behandelwijze werd zelfs opgenomen in Battlefield handboek van het Amerikaanse leger; wel jammer dat soldaten helemaal geen significante pijnreductie bleken te ervaren.

Als fysioloog kan Ravesloot het werkingsmechanisme niet anders begrijpen dan dat er wat gebeurt als je ergens een naald in rost. ‘Dan gebeurt er iets in het zenuwstelsel en met de beschadigde huid. Met name lokale cellen in het onderhuidse bindweefsel zijn wandelende apotheekjes. Dan komen er tal van hormonen en biologische actieve stoffen vrij die vervolgens op de zenuwen inwerken en de lokale bloedvaten. Dat zie je ook terug in de hersenen en dat vind ik als fysioloog machtig interessant.’

Ter illustratie laat Ravesloot een plaatje zien met een muis met boven zijn staart een warmtebron. Als het te heet wordt, draait hij zijn staart weg, behalve als hij twintig minuten elektro-acupunctuur in zijn pootje op acupunctuur punt SP6 krijgt. Spreker kan daar echt niet omheen en concludeert dan ook dat acupunctuur voor sommige aandoeningen blijkbaar werkt ook al is het werkingsmechanisme slechts ten dele opgehelderd.

Dry needling

Dan dry needling, een behandeling die zich de afgelopen twintig jaar heeft mogen verheugen in wetenschappelijke belangstelling. De systematic reviews hierover voldoen volgens Ravesloot aan alle regelen der wetenschappelijke kunst. De behandeling komt niet uit China en heeft niets met traditie te maken.

Vijftig jaar geleden ontdekten twee wetenschappers de zogenaamde myofasciale trigger points, ook wel knopen genoemd. Vanuit een knoop straalt de pijn uit over de gehele spier. Aanvankelijk werd in zo’n knoop procaïne geïnjecteerd, maar in 1987 ontdekte een andere wetenschapper dat je ook gewoon naalden zónder procaïne kunt gebruiken.

De naalden die je in zo’n knoop steekt, lijken erg op de acupunctuurnaalden, alleen ze liggen niet meer op de meridianen. De patiënt ervaart in de spier een schok, een zogenaamde twitch response. Als je zo’n spier bekijkt dan zie je dat bij een gezonde spier de vezels ontspannen zijn, maar bij een knoop is er een soort knobbeltje. En daar is niets magisch aan, aldus Ravesloot. ‘Die knoop kun je op een echo zien. Een theorie over het ontstaan van die knopen is een overactief enzym tyrosine kinase, iets wat je fysiologisch kunt aantonen. Het enzym activeert de spierkoppen waardoor de filamenten over elkaar heen schuiven en dat resulteert in een knoop. Een andere verklaring is overbelasting. Daardoor ontstaat een kramp in die spier. En aangetrokken spieren knijpen lokaal de bloedstroom dicht wat vervolgens zorgt voor een miniatuur spierinfarctje.’

Voor het werkingsmechanisme van dry needling raadpleegde Ravesloot een umbrella review uit 2023 in de Journal of Clinical Medicine op basis van 35 recente systematic reviews. ‘Bij pijn in de kaak is het bewijs zwak. Gemiddeld effectief is dry needling bij schouderpijn, hoofdpijn, een tenniselleboog en knie- en hielpijn. Soms is er tijdelijk sprake van korte termijn pijnverlichting. Soms niet direct, maar juist wel op langere termijn. Bij nekpijn en lage rugpijn is het effect het grootst.’

Maar hoe groot is groot, wilde Ravesloot weten. Dan blijkt de geaggregeerde pijnreductie bescheiden te zijn. Het is er wel, en er is ook wel evidentie voor, daar kan Ravesloot echt niet omheen. ‘Maar het grappige is wel, dat uit een publicatie in Nature uit een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek blijkt dat het geen moer uitmaakt waar je prikt. In de knoop, naast de knoop, of op een knoop die geen pijn doet, het maakt niet uit, de pijn gaat weg. En ook daar kan ik niet omheen.

Conclusie, aldus Ravesloot: ‘Het werkingsmechanisme van dry needling is ten dele opgehelderd. Of het goed werkt, hangt af van wie je het vraagt en wat je definitie van goed is.’

Massage

Tot slot massage, wie kent het niet. Op Egyptische hiërogliefen is het al te zien. Het bestaat in vele varianten. Ravesloot beperkt zich tot de klassieke of Zweedse massage: ‘De werkwijze is heel gemakkelijk: je laat je drie tot vier keer in een week masseren waarbij de therapeut over de pijnlijke plek glijdt, deze vasthoudt, erin kneedt of erop drukt. De hartslag gaat omlaag en het welbevinden gaat omhoog.’

Een therapeut kan de patiënt ook zelf laten bewegen tijdens een massage, dat heet foamrollen. Wat zegt de wetenschap hierover? Ravesloot heeft er een review op nageslagen. Daaruit blijken bij sporters gunstige effecten op de performance, range of movement, vermogen, kracht.  De neurofysiologische plasmaparameters normaliseren. En angst, pijn, stemming en vermoeidheid profiteren ervan.’

Zelf vind Ravesloot een massage heerlijk, maar hij zou er niet op vertrouwen dat pijn daardoor significant afneemt. ‘Voor alle klachten is het effect van pijnreductie namelijk heel bescheiden. Er is laag kwaliteit bewijs voor pijn- en angstreductie bij kanker. Bij fibromyalgie geeft het wel pijn-, angst- en depressiereductie. Bij AIDS geeft het wat verbetering van kwaliteit van leven en angstreductie. Bij vroeggeboren baby’s heeft het effect op de groeisnelheid, bij voldragen baby’s niet.’

Toen Ravesloot in de jaren tachtig in Leiden studeerde, werden de drie behandelingen beschouwd als onzin. Hij realiseert zich dus dat hij bevooroordeeld is. ‘En nog steeds zie ik geen rationele, allesomvattende verklaring voor acupunctuur. Ik begrijp ook die hele meridiaantheorie niet. Maar tegelijkertijd kan ik niet om die resultaten van al die veelal zorgvuldig uitgevoerde en gecontroleerde onderzoeken heen. Ook al zijn de resultaten bescheiden en is het wellicht geen oplossing voor de lange termijn. Maar dat is een paracetamolletje ook niet.’

Evidence Based Medicine en kwakzalverij bij fysiotherapie

De laatste inleiding wordt gegeven door Dr. Alfons den Broeder en Thomas Hoogeboom. Den Broeder is epidemioloog en reumatoloog bij de St. Maartenskliniek en het Radboudumc. Hij is universitair hoofddocent en als epidemioloog en reumatoloog is hij betrokken bij diverse trials naar fysiotherapeutische interventies.

Thomas Hoogeboom is opgeleid tot fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Momenteel is hij senior onderzoeker met als aandachtsgebied evidence based fysiotherapie. Hij is betrokken bij verschillende richtlijnprojecten en adviescommissies.

Bevolkingsonderzoeken niet effectief

In hun presentie belichten Den Broeder en Hoogeboom afwisselend wat fysiotherapie wel – en ook wat het vooral niet – is, en welk bewijs er voor bepaalde behandelingen bestaat. Maar eerst wil Den Broeder iets zeggen over de definitie van kwakzalverij zoals gebruikt door de vereniging: ‘Kwakzalverij is beroepsmatig handelen dat niet is gebaseerd op toetsbare theorieën, actief wordt verspreid en niet wordt getoetst op effectiviteit en veiligheid, en veelal plaatsvindt zonder overleg met medebehandelaars.’ Den Broeder wijst erop dat kwakzalverij juridisch is toegestaan sinds de invoering van het BIG- register. ‘Je mag als behandelaar echter niet liegen over je titel, geen voorbehouden handelingen verrichten, geen strafrechtelijke zaken ondernemen en geen schade toebrengen..’

Den Broeder vraagt vervolgens wat we ervan vinden als medische professionals doen aan kwakzalverij: ‘Is het dan juist erger? Of is het met name erger als de onderliggende kwaal erger is? En is het erger als de verklaring voor de werking erg stupide lijkt, dan wanneer deze enigszins rationeel is?’ Hij haalt het voorbeeld aan van bevolkingsonderzoeken naar borstkanker, darmkanker, baarmoederkanker. ‘Al sinds 2005 is bekend bij de Gezondheidsraad dat deze niet werken. Geen van allemaal. Ze hebben geen enkel effect op sterfte. Is dat dan geen kwakzalverij? Ook voor de effectiviteit van bepaalde orthopedische ingrepen is weinig wetenschappelijk bewijs. Sterker nog: in de reguliere gezondheidszorg is volgens Cochrane Reviews op dit moment slechts zes procent van de behandelingen aan evidence based – effectief en onderbouwd met hoogkwalitatief bewijs. Soms is er zelfs sprake van negatief bewijs. Toch doen we het, uitgaande van de rationale erachter waardoor het wel moet werken.’

Bayesiaanse prior

Voordat Thomas Hoogeboom het wil gaan hebben over enkele interventies in de fysiotherapie moet hem eerst iets van het hart: ‘Toen ik de spotprent van dit symposium zag, dacht ik: ‘Ga ik nou hier vandaag een lezing geven voor mensen die zich niet eens hebben verdiept in mijn vakgebied? Die menen dat chiropraxie, osteopathie en acupunctuur allemaal binnen ons domein vallen? Maar fysiotherapie is geen behandeling, het is een beroep op zichzelf. Ik vroeg mij toen af wat de Bayesiaanse prior is geweest van de vereniging om een symposium te organiseren over fysiotherapie en kwakzalverij.’ Bayesiaanse prior is een term uit de statistiek om de ‘voorafkans’ aan de duiden. Of je later bereid bent van mening te veranderen over je positie op de kwakschaal, is grotendeels afhankelijk van je Bayesiaanse prior. Bij een lage Bayesiaanse prior ga je ervanuit dat iets niet – of bij een hoge prior dat iets juist wel – waarschijnlijk is. ‘Als de overtuiging van de werkzaamheid van fysiotherapeutische interventies bij voorbaat laag is, heeft mijn verhaal vandaag dan wel zin?’ vraag Hoogeboom zich hardop af.

Of je later bereid bent van mening te veranderen over je positie op de kwakschaal is grotendeels afhankelijk van je Bayesiaanse prior.

Praktijkvariaties

Terug naar fysiotherapie. ‘Er zijn zo’n 38.000 geregistreerde fysiotherapeuten met een vierjarige opleiding die opleidt tot bachelor of science,’ houdt Hoogeboom het publiek voor. ‘Daarnaast zijn er nog twee master of science opleidingen, 34 leerstoelen / rectoraten. De richtlijnen voor fysiotherapie hebben een eigen kwaliteitskader met betrekking tot de zorg zij bieden. Er zijn tot nog toe 45.000 RCT’s gedaan, 13.000 systematische review en er zijn zo’n 744 richtlijnen. Fysiotherapie scoort het hoogst op tevredenheid binnen de gezondheidszorg. De voornaamste interventies van fysiotherapie is informatie geven, lifestyle coaching en oefentherapie.’

Gaat dan alles perfect binnen die fysiotherapeutische praktijk? Nee, daar willen de sprekers eerlijk over zijn. En dat heeft vooral te maken met de praktijkvariatie en een aantal bediscussieerde interventies. Hoogeboom: ‘Fysiotherapeuten maken veel gebruik van aanvullend onderwijs om nieuwe skills op te doen. Alleen zijn die heel vaak onvoldoende evidence based. Ook zijn er vaak stevige, net als in andere medische vakgebieden, conflicts of interests. Overduidelijke kwakzalverij is medical taping bij hooikoorts, behandelingen met ultrageluid, condensatoren of vacuumtherapie. Overigens stond deze laatste behandeling wel aanbevolen op huisarts.nl.’

Overduidelijk evidence based zijn de oefentherapeutische interventies voor mensen met claudicatio intermittens, etalagebenen, COPD, artrose, de ziekte van Parkinson, bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie, aldus Hoogeboom. ‘Valpreventie bij kwetsbare ouderen is zelfs zo nuttig gebleken dat het recent nog is opgenomen in de basisverzekerde zorg.’

Dry needling

Maar hoe zit dat nou met dry needling? Om dit te onderzoeken, gebruiken Den Broeder en Hoogeboom de door hunzelf ontwikkelde persoonsgerichte ‘kwakschaal’. Den Broeder ligt toe: ‘De schaal loopt van ‘volledig kwakzalverij’ (helemaal links) tot volledig evidence based (helemaal rechts). De grap van deze schaal is dat hij 100% valide is, het gaat immers om een persoonlijke inschatting op basis van je eigen overtuigingen.’ Spreker vraagt of het publiek de hand wil opsteken als hij op het podium van ‘kwak’ naar evidence based beweegt. Het resultaat is een mengelmoes. Iets wat je volgens Den Broeder ook ziet binnen reguliere medische vakgebieden.

Hoogeboom laat dezelfde umbrella review zien als prof. dr. Ravesloot. ‘Deze luidt dat er sterk bewijs is dat dry needling op korte termijn veel meer pijnreductie geeft dan geen interventie of sham, d.w.z. misprikken. Je kunt het fysiotherapeuten dan ook niet kwalijk nemen dat zij van deze methode gebruik maken. In Amerika wordt deze behandeling al breed ingezet. Maar aangezien mijn Bayesiaanse prior heel erg laag is, ben ik verder gaan kijken.’

Met een paar Amerikaanse collega’s zette Hoogeboom een paar dingen op een rijtje.  Toen bleek dat degenen die het onderzoek deden een hoge Bayesiaanse prior hadden. Bovendien verdiende de laatste auteur van de review aan dry needling door het geven van cursussen. ‘Dat hoeft geen probleem te zijn,’ stelt Hoogeboom. ‘Je wilt immers dat mensen met ervaring ook betrokken zijn bij onderzoek, maar resultaten kunnen dan wel positiever geïnterpreteerd worden dan bijvoorbeeld door iemand met een lagere Bayesiaanse prior. En dat is overigens meteen het nadeel van de Bayesiaanse prior: als je maar sterk genoeg ergens niet in gelooft dan kun je nog zoveel en goed onderzoek aanbieden, iemand raakt nooit overtuigd. Zoals ikzelf in dit voorbeeld.’

Den Broeder haalt het voorbeeld van glucosamine aan om te laten zien hoe onderzoeken beïnvloed worden: ‘Twintig jaar geleden bleek uit een review dat het middel heel goed zou werken bij artrose. Maar vijf jaar later zag je in de systematische review dat de trials alleen maar een positief effect gaven als de auteurs aandelen hadden in de productie van glucosamine.’

Lasertherapie

Dan lasertherapie voor musculoskeletale aandoeningen. Hoogeboom: ‘Stel je wordt als fysiotherapeut benaderd met de opmerking dat Albert Einstein een van de grondleggers is van deze therapie. En als je je gaat verdiepen in het effect van lasertherapie, kom je uit bij een Lancet-publicatie uit 2009. Die zegt dat lasertherapie op de korte en langere termijn werkt als een trein bij pijnreductie van nekpijn. Boem. The Lancet! Dan moet je wel van goeden huize komen om dit kritisch te kunnen weerleggen.’

Ook een meer recente systematische review uit 2023 met 48 studies, laat positieve effecten van lasertherapie zien.

Overigens geldt voor deze behandeling voor Hoogeboom ook dat zijn Bayesiaanse prior heel laag is: ‘Als ongelovige Thomas geloof ik daar gewoon geen snars van. Dus ben ik nog eens goed gaan kijken. Bij een lasertherapiebehandeling mag je ervan uitgaan dat de studies dubbel blinded of misschien wel een triple blinded zijn uitgevoerd. Van de 48 trials bleken er maar twee te voldoen aan de hoogste standaard en beide waren niet opgenomen in het effectoverzicht. Maar nu komt het: deze twee RCT’s vonden nou net geen bewijs dat de therapie beter werkt dan sham. Met andere woorden, dit inzicht bevestigt mijn vooringenomen overtuiging dat lasertherapie niet werkt.’

Schoorsteen

Den Broeder wijst hiermee op het dilemma voor therapeuten uit welke poel van bewijs ze moeten putten. ‘Zeker als je een gewoon zelfstandige behandelaar bent. Daar komt bij dat er geen centrale aansturing is zoals wel bij de meeste specialisten in de 70 ziekenhuizen in Nederland, iets wat huisartsen en fysiotherapeuten niet hebben. En fysiotherapeuten willen nu eenmaal graag mensen helpen; ze hebben ook behoefte aan cure in plaats van care. Wat ook meespeelt zijn de mooie nieuwe apparaten en de vraag “wat doet de concurrent?” De schoorsteen moet tenslotte wel blijven roken. Onderzoek doen is ook nog eens heel erg duur en vanwege de multimodale interventies zijn ze moeilijk te blinderen. De farmaceutische industrie heeft er dan ook geen belang bij. Bij HBO-studies zoals fysiotherapie komt het doen van onderzoek sowieso minder aan bod. Er zijn ook geen sterke commerciële stakeholders, geen Apple, Windows of Microsoft.’

Uitdaging

Vervolgens gaat Hoogeboom in op de vraag hoe het vak zich nu ontwikkelt: ‘Sinds dit jaar zet de kennisagenda fysiotherapie in op het de-implementeren van behandelingen die niet effectief zijn, zoals lasertherapie; dry needling hangt nog een beetje in het midden. Fysiotherapeuten zijn op dit moment betrokken bij zo’n 240 richtlijnen in Nederland en publiceren ook richtlijnen. Het is echter wel een grote uitdaging om als kleine beroepsroep genoeg te publiceren. Verder zien we steeds meer netwerkvorming. Ook dat is lastig voor fysiotherapeuten want je moet dan van heel veel netwerken lid zijn. Het heeft echter wel een positief effect op de praktijkvariatie. Ongewenste variatie verdwijnt, terwijl gewenste variatie overeind blijft. Zo blijven we als beroep bezig om hoogkwalitatief wetenschappelijk onderzoek te publiceren. Ook blijven we participeren in lopende discussies over ons vakgebied, bijvoorbeeld op dit symposium.’

Paneldiscussie

In de paneldiscussie ging het met name over de kwaliteit van onderzoek naar acupunctuur en dry needling. Volgens Hoogeboom hoeft Researcher allegiance niet per se een negatieve bias te zijn wanneer je onderzoek laat doen door iemand die daar heel veel expertise in heeft. Hij wijst er wel op dat, zeker als de effecten bescheiden zijn, de goegemeente het onderzoek waarschijnlijk niet kan reproduceren. Het gevolg kan zijn dat je toch die methode gaat implementeren wat kan leiden tot minder effectieve zorg.

Over het belang van blindering bij acupunctuur en lasertherapie zegt Den Broeder: ‘The easiest person to fool is yourself. Zelfs operaties zijn ook geblindeerd onderzocht. We hebben niet meer middelmatige data nodig maar gewoon een paar goede trials. Dus niet middelmatige trials want dan krijg je gemiddelde vertekeningen in je onderzoek.’

Een gynaecoloog in de zaal meent dat acupunctuur wel degelijk een klinische toepassing heeft bij vrouwen met ongewild urineverlies. Hij verklaart de werking als volgt: ‘Er zit een zenuw aan de zijkant van je voeten. Als je die stimuleert reageert het weefsel op het ruggenmerg bij S2, S4. Daar zitten ook de parasympatische zenuwen naar de blaas en die rem je op die manier.’ Ravesloot vindt het heel fijn om een rationele verklaring te horen voor de mogelijke werking van acupunctuur. Hij denkt dat we in de loop van de jaren nog wel meer ontdekkingen zullen doen.

Iemand uit de zaal wil weten wat dit nu betekent voor het standpunt over acupunctuur van de VtdK. ‘Daar was toch geen evidence voor? We hebben nu het omgekeerde gehoord.’ Catherine de Jong, oud-voorzitter van de vereniging: ‘Het is natuurlijk leuk dat er kleine, bescheiden, positieve effecten zijn bij onderzoek. De vraag is wel, hebben we het hier over een klinisch relevant positief effect waar we in de praktijk wat aan hebben? Wat zijn de risico’s van de behandeling en is dat het geld en de moeite wel waard? Neem nu acupunctuur voor rugpijn. Vergelijk dat eens met  gewone pijnstillers en een middagdutje doen. We zijn dan wellicht veel beter geholpen en het is goedkoper voor de gezondheidszorg.’

Dat acupunctuur als behandelmethode vierduizend jaar heeft kunnen overleven is volgens verenigingslid Sheng een argumentum ad antiquitatum, een drogreden en geen valide argument om de werkzaamheid van acupunctuur te onderbouwen.

Verder wijst Sheng over de publication bias van zowel kwakzalverij als EBM: ’Veel studies waar ongunstige resultaten uitkomen, worden niet gepubliceerd. Dus met meta-analyses heb je al een bias met betrekking tot positieve resultaten. Ook meta-analyses, gemaakt in opdracht van de industrie worden niet worden gepubliceerd als de resultaten niet positief zijn. Als praktiserend arts of praktiserend fysiotherapeut is het natuurlijk heel moeilijk om daar een weg in te vinden.’ ‘Bovendien’, zo merkt een toehoorder op, ‘is het probleem dat de Chinese publicaties nogal gekleurd zijn door politieke motieven.’

Iemand uit de zaal mist het nuanceverschil tussen ‘gewone’ acupunctuur en elektroacupunctuur. Ravesloot meent dat elektroacupunctuur – een 40 tot 80 Volt die op die elektrodes wordt gezet – een veel groter effect heeft dan de lokale weefselturbatie met een dun naaldje. Want daarmee activeer je zenuwweefsel op een heel actieve manier. Volgens hem zou je dat ook geen acupunctuur meer mogen noemen maar het is wel degelijk effectief. Het ratten-experiment liegt niet, aldus Ravesloot. Maar of dat echt te maken heeft met dat naaldje, waagt hij overigens te betwijfelen.

Den Broeder wijst op het probleem met individuele artikelen: ’Vooral als je niet weet uit welke poel ze komen. We letten altijd op de teller en niet op de noemer. En dan heb je ook nog de auteurs… Ik heb zelf ook met Chinese auteurs gecommuniceerd en data opgevraagd van de bron-data. En dan is het toch echt moeilijk te begrijpen hoe ze dat konden publiceren, eerlijk gezegd. Overigens is dat ook zo met de oude data uit de jaren 60, 70: we hebben ook moeite om die te interpreteren. Elk land heeft daar z’n eigen tempo als het gaat om professionalisering op dat gebied. Het blijft echt lastig. Zeker als het om niet plausibele – of weinig plausibel – mechanismen gaat. Daarvoor geldt: Extraordinaire claims need extraordinaire proof.’

Volgens de gelauwerde Piet Borst is het ongeloofwaardig hoeveel onzin er in toptijdschriften wordt gepubliceerd. ‘Zo heeft de The Lancet positieve trials over homeopathie gepubliceerd. Toch denk ik niet dat iemand hier denkt dat homeopathie werkt. Dus ik ben er erg voor dat men de publicatie bias in acht neemt en in hoeverre mensen persoonlijk belang hebben bij een positief resultaat.’

Dan volgde nog een discussie die er in het kort op neerkwam: Wat is eigenlijk het nut van fysiotherapie en manuele therapie? Volgens een toehoorder was wijlen Professor Biemond een groot voorstander van Mensendieck. ‘Volgens hem was dat de enige vorm van oefentherapie die werkte: masseren en het rukken en trekken aan nekken werkte in ieder geval niet. Bokelman legt uit dat de huidige fysiotherapie een middel is. Het gaat daarbij om een combinatie van verschillende therapieën en disciplines. Hoogeboom voegt daaraan toe: ‘Een filosoof schreef onlangs een artikel met de strekking dat het geven van actieve therapie allemaal ingegeven is door het neoliberale denken. Waarbij we proberen alle problemen maar weg te schuiven naar de patiënt, die mag het zelf oplossen. Die was dus heel erg tegen het concept ‘positieve gezondheidzorg’. ‘Dat stuit Hoogeboom als bewegingswetenschapper tegen de borst. ‘Wij maken juist mogelijk dat mensen weer kunnen functioneren en participeren.’