Nekmassage bij de holistische praktijk C-Kracht leidt tot zenuwschade

De ziektegeschiedenis van Mike begint op 3 oktober 2022 als hij zich meldt bij C-kracht voor een massage. Enige tijd daarvoor had hij zich ingeschreven voor de halve marathon van Amsterdam, maar omdat die al was volgeboekt kreeg hij geen startbewijs. Om toch zijn sportieve doel te halen liep hij het parcours enkele dagen voor de officiële marathon op eigen gelegenheid. Door een afzegging kreeg hij onverwachts toch een startbewijs.

Mike besloot om ook de ‘echte’ marathon te lopen, maar omdat hij nog in de herstelperiode zat van zijn privé-loop wilde hij zijn spieren door een massage laten losmaken. Hiervoor ging hij naar C-kracht: een holistische gezondheidspraktijk waar je terecht kunt voor de behandeling van complexe pijnklachten en natuurlijke ondersteuning bij ziekten. Het spectrum van deze praktijk is breed en omvat spier- en gewrichtsklachten, maag- en darmklachten, reuma, diabetes en fibromyalgie, maar ook chronische hoofdpijn en vermoeidheid. Mike dacht bij deze praktijk aan het goede adres te zijn.

Hij werd geholpen door Joey Buskermolen. Bij de massage voelde Joey ‘spanning’ op Mikes nekspieren, die hij begon los te masseren. Dat ging echter met zoveel kracht dat Mike een plotselinge pijnscheut voelde toen Joey met beide handen en twee uitgestrekte vingers vanaf de achterhoofdsknobbel diep rondom Mike’s nek greep. Mike vroeg hem om hiermee op te houden, waarop Joey de behandeling staakte.

De dag na de behandeling waren Mike’s nekspieren stijf en beurs. Weer een dag later lukte het hem niet om een broodje door te slikken. Ook beet hij bij het kauwen herhaaldelijk op zijn tong. In de spiegel zag hij dat zijn tong naar links afweek als hij die uitstak. Geschrokken bezocht hij zijn huisarts. Die verwees hem naar de afdeling neurologie van het Dijklander ziekenhuis in Purmerend, waar hij twee weken later terecht kon. Het onderzoek werd grondig aangepakt: een consult bij een KNO-arts en een neuroloog, een echo van de halsslagaders, een CT-scan en een MRI-scan. Op de scans was een zwelling in de nek te zien die uitging van de halsslagader. De zwelling drukte op de tongzenuw en de huig. De neuroloog van het Dijklander ziekenhuis concludeerde dat er een beschadiging (dissectie) was ontstaan in de halsslagader die had geleid tot de vorming van een aneurysma (uitpuiling van een bloedvat) (zie kader). De neuroloog en de radioloog van het Dijklander ziekenhuis waren het niet helemaal eens over de interpretatie van de beelden en daarom werd Mike ook onderzocht in het AMC Amsterdam. De eerder gemaakte scans werden bij dit consult opnieuw beoordeeld. Het onderzoek in het AMC bevestigde de diagnose van de neuroloog van het Dijklander ziekenhuis.

Direct na zijn bezoek aan de huisarts, maar nog voordat hij bij het Dijklander ziekenhuis was geweest, stelde Mike C-kracht op de hoogte van de klachten die hij sinds de massage had. Hij werd uitgenodigd om langs te komen in de praktijk. Joey Buskermolen ‘liep zijn nek na’, wat later werd aangeduid als ‘zenuwherstelmassage’. Ook gaf hij hem pillen mee ‘die goed zijn voor het zenuwherstel’. Mike moest na een paar dagen terugkomen en niet naar de neuroloog gaan, want Joey kon het probleem zelf fixen.

Mike ging wél naar de neuroloog en ook terug naar C-kracht, maar dat deed hij pas nadat hij de uitslag had gekregen van zijn specialistisch onderzoek. Toen sloeg bij de praktijk de paniek toe. Ze stuurden Mike bloemen, zegden toe contact op te nemen met hun verzekering, en zouden er verder alles aan doen om hem bij te staan.

Mike kon twee weken niet werken (de neuroloog adviseerde ‘voorlopig rustig aan doen’) en heeft aan de massage beschadigingen overgehouden aan twee halszenuwen, die waarschijnlijk niet meer overgaan. Hij kan nu wel weer normaal slikken, maar heeft twee jaar na de behandeling nog steeds een abnormale scheefstand van de tong en een gedeeltelijke verlamming van zijn keel. Hij wil financiële compensatie van C-Kracht en erkenning dat Joey’s behandeling zijn klachten heeft veroorzaakt.

De praktijk bleek niet te zijn verzekerd voor dit soort schade en ontkende via hun advocaat dat Mike’s problemen het gevolg waren van de behandeling. Het letselschadebureau dat Mike bijstaat zag het inschakelen van een derde deskundige als enige mogelijkheid om nog iets te bereiken. Maar als dit niets zou opleveren zouden de kosten voor Mike’s rekening zijn. Dat risico wil hij niet lopen. In plaats daarvan zoekt hij nu de publiciteit om anderen te waarschuwen voor dit soort onverwachte complicaties van ogenschijnlijk onschuldige behandelingen.

Dissectie van de halsslagader(s)

Dissectie van de halsslagaders is een zeldzame maar ernstige aandoening. Bij een dissectie scheurt de binnenste laag van een slagader los van de rest van de wand. Hierdoor ontstaat er in de vaatwand een holte die zich vult met bloed. De holte ontwikkelt zich tot een zwelling, die zowel naar binnen als naar buiten kan uitpuilen. Bij een uitpuiling naar binnen wordt het bloedvat nauwer. Dit kan leiden tot een verminderde toevoer van slagaderlijk bloed naar de hersenen en schade aan het hersenweefsel door zuurstoftekort. Uit de beschadigde vaatwand laten vaak stolsels los, die in de hersenen kunnen vastlopen in de kleine vertakkingen van de slagaders (herseninfarct, beroerte). Een uitpuiling naar buiten (aneurysma) kan drukken op nabijgelegen structuren. Dit treft vooral de zenuw die de tong bestuurt. Door variaties in de samenloop van al deze processen lopen de verschijnselen uiteen van eenzijdige hoofdpijn tot uitvalsverschijnselen van de hersenen zoals slik- en spraakstoornissen en verlammingen.

Dissecties van de halsslagader worden in de medische literatuur op basis van hun oorzaak ingedeeld in drie groepen. Bij de meeste patiënten is de oorzaak niet bekend. Dit wordt aangeduid als ‘spontane dissectie’. Een kleinere groep patiënten heeft voorafgaand aan de dissectie een of andere vorm van stomp letsel ondergaan. Meestal betreft het verkeersongevallen, ook andere oorzaken komen voor. Bij een zeer klein gedeelte van de patiënten houdt de dissectie verband met manipulaties van de hals. Dit betreft meestal behandelingen door manueel therapeuten of chiropractors (‘kraken’) (zie kader).

De worsteling van rechters met dissectie na manipulatie van de hals

Rechters worden niet vaak geconfronteerd met schade door een dissectie na manipulatie van de nek. In de onlinedatabase van ‘De Rechtspraak’ komt de zoekterm ‘dissectie halsslagader’ voor in slechts 27 uitspraken (periode 2012-2024). Daarvan hebben er 17 betrekking op een enkele zaak. Van de overige tien zaken gaan er maar drie over manipulaties van de hals. Slechts in een van deze zaken kwam het tot een veroordeling. Dit betrof een patiënt die zich met nek- en hoofdpijnklachten had gewend tot een fysiotherapiepraktijk. Daar werd haar nek door een manueel therapeut onderworpen aan ‘tractie manipulatie’, wat resulteerde in een herseninfarct door dissectie van de arteria vertebralis (een vertakking van de halsslagader). De manueel therapeut werd schuldig bevonden aan het veroorzaken van dit letsel ‘omdat de tractie manipulatie niet was geïndiceerd volgens de geldende professionele standaard’.

In de twee overige zaken werden de behandelaars (een chiropractor en een manueel therapeut) vrijgesproken. Een zaak betrof een patiënt die na het kraken van de nek onwel werd en het bewustzijn verloor. Na een succesvolle reanimatie werd in het ziekenhuis geconstateerd de hij een hersenstaminfarct had doorgemaakt dat was veroorzaakt door een beiderzijdse dissectie van de halswervelslagaders. Door het infarct ontstonden verschillende neurologische uitvalsverschijnselen, waaronder verlamming van de ledematen, spraakstoornissen, en stoornissen in het gezichtsvermogen.

De rechtbank liet zich bij deze zaak adviseren door niet minder dan vier deskundigen. In het vonnis wordt de meeste aandacht besteed aan het oordeel van twee experts: een neuroloog en een forensisch arts van het NFI. De neuroloog vond de gelijktijdigheid van het optreden van de klachten en de behandeling voldoende reden om de behandeling aan te wijzen als oorzaak van het hersenstaminfarct.

De forensische arts constateerde echter dat ‘de medische literatuur niet eenduidig is over de risico’s van chiropractische behandeling van de nek en dat daarover geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraak kan worden gedaan.’ Verder concludeert deze forensisch arts ‘dat in gevallen waar complicaties van dissectie optreden na een chiropractische behandeling niet is na te gaan of de complicaties zich ook zonder chiropractische behandeling later spontaan zouden hebben voorgedaan.’ De rechters volgden het oordeel van de forensische arts, omdat ze dit ‘meer wetenschappelijk onderbouwd’ vonden dan dat van de neuroloog. De rechtbank betrok ook niet-medische overwegingen bij haar vonnis. Dit betrof de vraag of de chiropractor had gehandeld volgens de geldende beroepsnorm en of hij nalatig was geweest in het vaststellen van contra-indicaties voor nekmanipulatie. De rechtbank zag hierin geen grond voor een veroordeling.

De andere zaak betreft een patiënt die hoofdpijn had nadat hij met zijn fiets was gevallen. Op aanraden van zijn huisarts onderging hij hiervoor twee behandelingen door een manueel therapeut. Enige tijd daarna kreeg hij een herseninfarct, dat later leek te zijn veroorzaakt door een dissectie van een halsslagader. De patiënt hield hieraan een linkszijdige gedeeltelijke verlamming over. In de zitting werd over veel elementen twijfel geuit. Een als deskundige ingeschakelde fysiotherapeut/manueel therapeut kon niet vaststellen of de professionele standaard was gevolgd. Wel was hij van oordeel dat de behandelaar te weinig had gedaan om een al bestaande dissectie (door het fietsongeluk) uit te sluiten. Voor het gerechtshof waren er echter te veel onzekerheden om tot een veroordeling te komen.

Commentaar:

Hoewel het aantal rechtszaken gering is geven ze wel een beeld van de afwegingen die rechters maken. Twee elementen spelen een hoofdrol: 1) het oordeel van medische experts, en 2) de professionele standaard van de betreffende beroepsgroep (manueel therapeuten, chiropractoren). In de eerste zaak waarin de behandelaar werd vrijgesproken hechtten de rechters meer waarde aan het oordeel van de forensische arts dan aan dat van de neuroloog. Zijn conclusie ‘dat er geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraak kan worden gedaan omdat de wetenschappelijke literatuur niet eenduidig is’ is echter aanvechtbaar. Medische wetenschappelijke literatuur is zelden eenduidig en als onderzoekers elkaar tegenspreken is de gehanteerde onderzoeksmethode een belangrijk criterium om de waarde van hun conclusies te wegen. In een goed opgezet onderzoek bij 151 patiënten met een beroerte, waarvan 51 een dissectie hadden van een halsslagader, concludeerden de onderzoekers dat manipulatie van de hals een onafhankelijke risicofactor was voor dissectie. En een analyse van 20 wetenschappelijke artikelen, waarin 606 patiënten werden beschreven met een dissectie van een of meer halsslagaders, schreef 6% van de gevallen toe aan manipulatie van de halswervelkolom. Er zijn dus voldoende argumenten voor een oorzakelijk verband tussen manipulatie van de nek en het optreden van een dissectie.

Het is natuurlijk mogelijk dat de vaatwand al afwijkend was op het moment waarop het letsel ontstond. Maar dit vermoeden mag geen reden zijn om het letsel als oorzaak terzijde te schuiven. In het medisch jargon is het letsel dan ‘een luxerende factor van een preexistente conditie’. Als de verschijnselen van een dissectie zijn ontstaan tijdens of kort na een behandeling is het niet logisch om de dissectie in te delen in de categorie ‘door onbekende oorzaak’. Een specialist die te hulp wordt geroepen bij een dergelijke patiënt zal deze dissectie vrijwel zeker toeschrijven aan de behandeling. En de behandelaar die het luxerende moment heeft gecreëerd is de veroorzaker van de gevolgen.

Verschil in de aanpak van verschillende soorten ‘krakers’

De tweede factor waar rechters naar kijken is of de behandelaar zich heeft gehouden aan de professionele standaard van de beroepsgroep. Bij zaken over dissecties van de halsslagaders zijn dit met name manueel therapeuten en chiropractoren. Manueel therapeuten zijn fysiotherapeuten die zich richten op de botten. Zij hebben een hbo-opleiding gevolgd en voeren de graad BSc (Bachelor of Science). De grootste beroepsvereniging van manueel therapeuten NVMT heeft een beroepsnorm opgesteld waarvan het eerste artikel luidt: ‘De manueel therapeut inventariseert of er sprake kan zijn van een craniocervicale vasculaire oorzaak voor de klachten van de patiënt’. Hiernaar verwees de deskundige in de zaak over de patiënt met het fietsongeval.

De chiropraxie is minder strak georganiseerd. Nederland kent geen opleiding in de chiropraxie. Er zijn drie beroepsorganisaties: de NCA (Nederlandse Chiropractoren Associatie), de DCF (Dutch Chiropractors Association), en de SCN (Stichting Chiropractoren Nederland). De NCA heeft een beroepsprofiel gepubliceerd, maar geen duidelijke professionele standaard.

De duidelijkheid van de professionele standaard van de fysiotherapeuten/manueel therapeuten maakte het voor de rechter relatief makkelijk om in de eerste dissectie-zaak tot een veroordeling te komen. Bij de chiropractoren ontbreekt deze duidelijkheid en dat heeft bijgedragen aan het vrijspreken van behandelaars. Deze ongelijkheid voelt als een manco in de rechtspraak: hoe minder eisen je als beroepsgroep vastlegt, hoe groter de kans dat je wordt vrijgesproken. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt niet bij de rechter, maar bij de wetgever. De grote boosdoener is de wet BIG, die in 1993 Thorbecke’s Wet op de Uitoefening der Geneeskunst verving. De gedachtegang achter de wet BIG is dat 14 met name genoemde ‘voorbehouden handelingen’ alleen mogen worden uitgevoerd door personen met een medische opleiding. Niet-voorbehouden handelingen (zoals het ‘kraken’ door chiropractoren) mogen worden uitgevoerd door personen zonder medische opleiding.

Dit is gebaseerd op de gedachte dat deze handelingen ongevaarlijk zijn en dat de behandelingsovereenkomst een zaak is tussen de behandelaar en de klant. De overheid heeft niet de behoefte om hier buiten het gewone consumentenrecht nog extra regels op te leggen. Dit laat ruimte voor allerlei vormen van onbewezen behandelingen die helaas (zoals bij de chiropraxie) niet zonder gevaar zijn. De bescherming van consumenten tegen ernstig letsel is door deze liberale benadering helaas minder sterk dan in de reguliere zorg met zijn voorbehouden handelingen.

Wat betekent dit alles nu voor het conflict van Mike Koning met zijn behandelaar Joey Buskermolen en de praktijk C-kracht? Joey Buskermoelen is, evenals Mike Koning, een actieve sportbeoefenaar. Op zijn website schrijft hij dat hij regelmatige blessures had. Behandelingen hadden niet altijd succes, maar na een therapie volgens de methode mylogenics werd hij enthousiast over deze aanpak. Hij besloot om zijn opleiding Sport en beweging aan te vullen met een 3-daagse cursus mylogenics bij Overload Worldwide in Den Haag. Er is voor mylogenics geen beroepsvereniging en dus ook geen professionele standaard. Het is niet duidelijk of Joey deze methode bij Mike heeft toegepast, maar het ligt voor de hand gezien Mike’s behandelvraag (klaarmaken voor de halve marathon) en de focus van mylogenics. Omdat deze behandeling niet valt onder de wet BIG en er geen beroepsstandaard is wordt het voor een rechter zeer moeilijk om op grond van het niet volgen van een standaard tot een veroordeling te komen.

Voor de medische aspecten ligt dit anders. Het is niet aannemelijk dat Mike (een gezonde atletische man van 36 jaar) leed aan een onderliggende vaatafwijking. Tijdens de behandeling voelde hij een scherpe pijn in zijn nek op de plaats waar later de dissectie werd vastgesteld. Zowel de neuroloog van het Dijklander ziekenhuis als die van het AMC Amsterdam schrijven Mike’s verschijnselen toe aan zijn carotisdissectie met aneurysma. Als er een keuze moet worden gemaakt tussen een dissectie met of zonder oorzaak zijn er in dit geval vooral argumenten voor de eerste optie en niet voor de tweede.

Dan is er nog de verantwoordelijkheid van de behandelaar voor het ontstaan van het letsel. Dissectie van de halsslagader is een zeldzame aandoening en de kans is groot dat Joey Buskermolen hiermee niet bekend was. Onwetendheid mag echter geen reden zijn om geen verantwoordelijkheid te nemen voor de gevolgen van je eigen handelen. Het uitvoeren van een krachtige nekmassage brengt risico’s met zich mee. In de risicoanalyse geldt de formule risico = kans x impact. Bij een dissectie is de kans klein, maar de impact kan zeer groot zijn. Het risico kan dus toch als ernstig worden geclassificeerd. Een tweede overweging is dat elke behandeling moet zijn gebaseerd op een afweging van gunstige en schadelijke gevolgen. Bij een patiënt die geen nekklachten heeft zijn er geen gunstige effecten, maar wel kans op schadelijke gevolgen. Dit geldt voor Mike en de nekmassage had dus niet moeten worden uitgevoerd.

De praktijk C-kracht draagt ook verantwoordelijkheid voor de schade die is veroorzaakt door een van zijn behandelaars. Maar omdat de behandelaars van deze praktijk geen BIG registratie hebben vallen ze niet onder een professionele standaard en hoeven ze ook niet verzekerd te zijn voor beroepsaansprakelijkheid. De praktijk moet wel zijn ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en een klachtenregeling hebben. Op de site van C-kracht is hiernaar geen verwijzing te vinden.

Dat de kansen op een veroordeling gering zijn neemt niet weg dat hier sprake is van een misstand. Dat ligt vooral aan de wet BIG (zie kader). De meeste alternatieve (niet-BIG) behandelingen worden door de wetgever als onschadelijk gezien. Maar voor manipulatie van de nek ligt dit anders. De gevolgen kunnen groot zijn, terwijl de kans om behandelaars hierop aan te spreken afneemt naarmate hun organisatiegraad en opleiding lager zijn. Dit is een misstand die ook een liberale overheid zich zou moeten aantrekken.

Dierenarts dr Freek van Sluijs is bestuurslid van de Vereniging tegen de kwakzalverij en emeritus hoogleraar chirurgie van gezelschapsdieren

Naschrift

In dit artikel wordt de term ‘manipulatie’ gebruikt in een algemene betekenis zoals aangegeven in het Groot Woordenboek der Nederlandse Taal: ‘het aanwenden van handgrepen’. Massage van de nek valt onder deze definitie. Met de term ‘manipulatie’ wordt dus niet specifiek gedoeld op het ‘kraken’ van de nek zoals dat wordt gedaan door manuele therapeuten en chiropractoren. Manipulatie van de nek verwijst evenmin specifiek naar de halswervels; het betreft de hele nek of onderdelen daarvan zoals spieren en bindweefsel.

Referenties

Voor referenties zie het Nederlands Tijdschrift tegen de Kwakzalverij nr 3 2024